Intervention de Gérard Bapt

Le constat de la Cour est sévère, peut-être plus encore que l'an dernier, avec un déficit structurel qu'elle évalue à trois cinquièmes du déficit constaté.

Vous préconisez notamment, Monsieur le Premier président, des améliorations dans le contrôle parlementaire. Ainsi – et ce n'est pas nouveau –, la discussion des projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) devrait être mieux articulée avec celle des projets de loi de finances (PLF), en particulier dans le cadre de la loi de programmation des finances publiques. Vous suggérez également d'étendre la loi de financement aux comptes de l'assurance chômage. Or, ces comptes étant gérés par les partenaires sociaux, on voit mal dans ce domaine quelle serait la marge d'action des parlementaires pour la réduction des déficits.

Par ailleurs, il est d'usage de dénoncer l'insincérité des prévisions, mais la maîtrise des déficits dépend aussi des recettes, dont il est difficile de prévoir les rentrées. Cette année, les perspectives macroéconomiques en matière de PIB et d'inflation que l'on nous a présentées en juin, au début de la discussion du projet de loi de financement rectificative, ont changé trois mois après !

Vous recommandez également un découplage accru de l'ONDAM, en déterminant sa base de référence à partir du résultat de l'exécution de l'année n-2. Assurément plus rigoureuse du point de vue de la réalisation constatée, cette démarche peut néanmoins poser des problèmes du fait des aléas de l'inflation. La Cour relève que l'ONDAM de 2013 a été supérieur à l'inflation de 1,3 point et celui de 2012 de 0,8 point, mais que, depuis 1997, l'écart moyen n'était que de 0,4 point. Dès lors, une adaptation de l'ONDAM en fonction des évolutions macroéconomiques immédiates ne serait-elle pas pertinente ?

Votre évocation d'une éventuelle suppression du répertoire des médicaments génériques m'a étonné. Les pharmaciens ont certes obtenu une forme de compensation pour leur effort de diffusion, et le tiers payant appliqué à la délivrance des génériques a également joué un rôle. Mais le répertoire ne concerne aujourd'hui qu'une petite partie des molécules mises sur le marché, ce qui explique la faiblesse du taux de substitution en France. Pour ce qui est des molécules figurant au répertoire, le taux de substitution a progressé significativement – du fait, également, d'une plus grande attention portée par les médecins.

L'innovation thérapeutique nous place devant des problèmes inédits de maîtrise de la dépense pharmaceutique. Prenons l'exemple du prix du Sovaldi, un produit réellement innovant pour le traitement de l'hépatite C : est-il admissible de faire supporter par les assurés sociaux, donc par les comptes sociaux, un retour sur investissement destiné à l'achat d'une start-up pour plus de 10 milliards de dollars ? Les associations de patients et certains thérapeutes demandent l'instauration de licences d'office permettant de fixer un prix d'autorité. Cette perspective vous semble-t-elle acceptable ?