Intervention de Marisol Touraine

Nos concitoyens sont attachés à leur modèle de protection sociale. Une récente enquête a montré qu'ils plaçaient la sécurité sociale parmi les éléments constitutifs de l'identité française. À travers elle, la solidarité nationale vient soutenir ceux qui en ont le plus besoin à un moment donné de leur vie. Il nous appartient de la pérenniser et de la conforter car si nous voulons que les Français continuent d'y adhérer, il est nécessaire qu'elle réponde chaque jour mieux aux attentes qu'ils formulent. Cela implique une action résolue pour réduire le déficit des comptes sociaux.

Depuis deux ans, j'ai défini deux orientations affirmées : efficacité et justice. Efficacité pour maîtriser nos dépenses mais aussi adapter notre système de protection sociale à l'évolution des besoins ; justice dans la répartition des efforts, mais justice surtout dans la mise en oeuvre des politiques de solidarité et de protection sociale.

Les résultats sont là, malgré la conjoncture économique qui rend plus difficile que jamais l'oeuvre de redressement. Nous stabilisons le déficit du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) en 2014. Nous l'améliorons de 800 millions d'euros pour le régime général et pour l'ensemble des régimes obligatoires de base : il se situe désormais à 11,7 milliards d'euros.

La préservation de notre modèle social passe tout d'abord par la préservation de ses ressources. Conformément aux engagements que le Gouvernement a pris, les pertes de recettes liées aux exonérations décidées dans le cadre du pacte de responsabilité seront intégralement compensées à la sécurité sociale. J'insiste fortement sur ce point.

La préservation de notre modèle social passe aussi par l'engagement de réformes structurelles destinées à en accroître l'efficacité et la justice.

C'est ce que nous avons fait en matière de retraites à travers la loi garantissant l'avenir et la justice du système de retraites que vous avez votée en janvier dernier. Elle consacre des droits nouveaux, comme le compte personnel de prévention de la pénibilité, mesure dont les décrets d'application seront publiés au Journal officiel dans quarante-huit heures. D'autre part, elle assure l'avenir de nos régimes de retraite. L'amélioration de la trajectoire des comptes des régimes de retraite nous permet d'envisager un retour à l'équilibre des comptes de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) en 2017, sous réserve de la réalisation des hypothèses économiques retenues. Cela résulte en partie d'une mesure inscrite dans le projet de loi de finances en application de la réforme des retraites : l'affectation du produit de la fiscalisation des majorations de pensions, décidée l'an dernier dans le cadre de la réforme des retraites, au Fonds de solidarité vieillesse (FSV) à partir de 2015.

Pour 2015, le déficit des régimes de retraite de base et du FSV se réduira de 1 milliard d'euros, passant de 15,4 milliards d'euros à 14,2 milliards d'euros. Ce redressement nous permet de financer des mesures de justice comme la revalorisation de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) à 800 euros depuis le 1er octobre ou le versement d'une prime exceptionnelle de 40 euros.

Concernant l'assurance maladie, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) met en oeuvre à la fois des orientations structurelles à travers la stratégie nationale de santé et un plan d'économies que j'ai déjà présenté il y a près de six mois. Il ne s'agit pas d'opposer plan d'économies et mesures de réorganisation. Efficacité et justice sont indissociables : c'est parce que nous engageons la réorganisation de notre système de santé que nous serons à même de dégager des économies. La majorité précédente avait fait le choix de ne pas engager de réformes de structure et de pénaliser les assurés en multipliant les franchises et les déremboursements. Le choix que nous avons fait depuis deux ans et demi, qui sera accentué à partir de 2015, consiste à mieux répondre aux besoins des Français tout en procédant à des réorganisations destinées à améliorer la maîtrise de nos dépenses.

Ainsi que je l'ai annoncé au printemps dernier, l'ONDAM progressera, en 2015, de 2,1 %, ce qui représente un effort historique de trois milliards d'euros d'économies alors que la population augmente et vieillit et que le coût de l'innovation est élevé. Il est utile de rappeler que les dépenses de santé sont structurellement dynamiques, du fait de la démographie et de l'innovation, et que les objectifs d'évolution que nous nous fixons supposent des réorganisations de structure.

Celles-ci s'appuient sur quatre piliers.

Il s'agit, tout d'abord, de garantir un usage pertinent des soins et d'éviter les actes inutiles ou redondants, autrement dit de faire la « chasse au gaspi ». Les professionnels de santé sont mobilisés pour évaluer les économies de dépenses de santé susceptibles d'être réalisées. En 2015, nous attendons près de 1,2 milliard d'économies à ce titre.

Nous allons doter les agences régionales de santé d'outils nouveaux qui leur permettront d'agir sur le comportement d'établissements qui recourent de manière non pertinente à certaines pratiques et certaines prescriptions. Ces outils seront gradués : fixation d'objectifs contractualisés, mise sous observation, mise sous accord préalable, puis mesures plus contraignantes.

Par la lutte contre les actes redondants, nous contribuons à l'amélioration de la qualité de notre système de santé, que nous continuons de soutenir. Cette action est complétée par la mise en place d'une incitation financière à l'amélioration de la qualité des soins dans les établissements de santé. Nous investirons près de 35 millions d'euros dès 2015 dans l'amélioration de la qualité des soins à l'hôpital. Nous consacrerons 15 millions au déploiement des équipements d'imagerie médicale, afin de réduire les délais d'attente. Nous financerons les actions du plan « cancer », comme l'expérimentation de l'hébergement des patients. Nous faciliterons la prise en charge des actes innovants et des actes issus d'expérimentations. Nous financerons le déploiement de la télémédecine. Autant de réalisations concrètes qui permettront d'améliorer au quotidien la qualité de la prise en charge de nos concitoyens.

Le deuxième axe structurant consiste à agir sur le prix des produits de santé et à développer les génériques. Nous attendons de cet ensemble de mesures 1,1 milliard d'économies en 2015.

L'objectif que nous nous fixons pour les années qui viennent montre notre ambition de maîtrise et donne de la visibilité aux industriels, dont je comprends les préoccupations. Nous visons la stabilité des dépenses d'assurance maladie au titre des médicaments entre 2015 et 2017. Cela suppose d'adapter les prix, parfois de les faire baisser, mais pas de manière uniforme. Nous continuerons à soutenir l'innovation ; nous ferons baisser les prix des médicaments qui ne présentent pas d'amélioration du service médical rendu pour les patients.

Nous développerons les génériques en incitant les médecins, en ville comme à l'hôpital, à les prescrire et en renforçant la confiance du public. Je présenterai prochainement de façon plus détaillée les actions que j'entends mener dans ce domaine à travers un plan « génériques ».

Par ailleurs, face à la progression exponentielle des dépenses de traitement de l'hépatite C, nous nous devons d'adopter des mesures très fortes de refonte de la régulation globale des dépenses de produits de santé. Je veux avant tout rappeler que si les traitements de l'hépatite C constituent un défi financier, ils représentent avant tout une excellente nouvelle de santé publique. Des hommes et des femmes, qui naguère n'avaient pas de perspective d'amélioration, peuvent aujourd'hui espérer être guéris – dans 90 % des cas.

Permettre à tous nos concitoyens d'accéder à l'innovation thérapeutique suppose que nous nous donnions les moyens de soutenir les dépenses qu'elle engendre. Dès 2014, pour répondre à l'enjeu spécifique du virus de l'hépatite C, nous proposons la création d'un mécanisme de régulation pour les seuls médicaments destinés au traitement de l'hépatite C. Il permettrait de faire supporter un éventuel dépassement de l'enveloppe de traitement de cette maladie aux seuls laboratoires concernés, sans le moindre contingentement pour les patients.

Tel est notre choix face à une situation aussi exceptionnelle que celle de l'hépatite C : choix de responsabilité, car nous ne pouvons pas laisser les comptes de l'assurance maladie se dégrader face à un tel niveau de dépenses ; choix de solidarité et de santé, car nous devons garantir l'accès à l'innovation à tous les malades qui en ont besoin ; choix d'équité, car nous ne demandons ni à l'ensemble du secteur pharmaceutique ni aux autres acteurs de la santé d'être mis à contribution pour couvrir l'intégralité de ces dépassements.

La troisième orientation stratégique passe par l'amélioration de l'efficience de la dépense hospitalière. Plus de 500 millions sont attendus de l'optimisation des achats hospitaliers et de la mutualisation des fonctions autres que les soins. La loi de santé donnera, à travers les groupements hospitaliers de territoire obligatoires, les outils pour que les hôpitaux puissent réaliser ces transformations.

Enfin, quatrième orientation, nous engageons le virage ambulatoire de notre système de soins qui doit permettre d'améliorer la qualité de la prise en charge tout en maîtrisant les dépenses. Cet enjeu de qualité des soins doit générer des économies à hauteur de 400 millions d'économies en 2015, effort appelé à s'amplifier de manière significative dans les années suivantes, je tiens à le souligner.

Pour cela, nous poursuivons la réforme du financement des hôpitaux : la définition d'un financement spécifique pour les hôpitaux de proximité les confortera dans leur rôle dans la coordination entre ville, hôpital et médico-social. Nous poursuivons également la démarche du pacte territoire-santé qui vise à favoriser l'installation des médecins en zone sous-dense. En 2013, nous avons créé une prise en charge du congé maternité pour les médecins généralistes qui s'engagent à une installation durable dans ces zones. Ce dispositif incitatif donne de bons résultats. Nous allons l'étendre à d'autres médecins, y compris des spécialistes.

Ce choix du virage ambulatoire et du renforcement des soins primaires de premier recours se traduit aussi par la fixation pour la deuxième année consécutive d'un taux de progression de l'ONDAM des soins de ville à 2,2 %, soit un taux plus élevé que l'ONDAM des établissements de santé, qui est de 2 %.

Au-delà des dispositions du texte, j'ai demandé aux directeurs généraux des agences régionales de santé de se mobiliser pour organiser, dans les territoires, ce virage ambulatoire et faire progresser la chirurgie ambulatoire selon un objectif de 50 % des actes à l'horizon 2017. À ce titre, des aides sont budgétisées dans le Fonds de modernisation des établissements de santé (FMESPP) pour accompagner ces derniers dans leurs projets de développement de la chirurgie ambulatoire.

Dans le cadre contraint qui est le nôtre, nous continuons avec Laurence Rossignol et Ségolène Neuville d'investir dans la prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie et des personnes handicapées.

Nous continuons de soutenir la création de places dans les établissements et services pour personnes handicapées à hauteur de 145 millions d'euros au titre des plans passés, auxquels viennent s'ajouter 21,4 millions d'euros au titre le plan autisme. Nous investissons dans la création d'unités de consultation en ville garantissant aux personnes handicapées un accès aux soins courants dans un cadre adapté – locaux mis en accessibilité, matériel spécifique et professionnels formés.

Nous continuons à financer les engagements au titre des plans « grand âge » et « Alzheimer » et nous amorçons la réalisation du plan « maladies neuro-dégénératives » pour près de 50 millions d'euros de mesures nouvelles.

Nous continuons de renforcer le niveau d'encadrement en soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) dans le cadre de la médicalisation, à hauteur de 100 millions d'euros. En 2015, nous investissons 20 millions d'euros en faveur des parcours des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (PAERPA) dont j'ai lancé, il y a quelques jours dans la région Centre, la première des huit expérimentations mises en place cette année. Très concrètement, cela correspond à l'organisation d'une offre d'hébergement temporaire gratuit en sortie d'hospitalisation en cas de nécessité et à la création d'un numéro unique pour aider les professionnels à orienter leurs patients vers le bon intervenant.

Au-delà, comme vous le savez, 2015 sera marquée par l'adoption de la loi d'adaptation de la société au vieillissement. Cet engagement important, plusieurs fois reporté par la précédente majorité, nous le tenons : ce texte a déjà franchi une première étape avec la première lecture à l'Assemblée nationale, et poursuivra son parcours législatif.

En 2015, nous le savons, les dépenses seront limitées du fait du calendrier d'adoption et de mise en oeuvre de cette réforme. Toutefois, la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (CASA), destinée à financer cette réforme, sera bien affectée à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). La part de ces ressources non consommée en 2015 servira à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et financera un plan pluriannuel d'aide à l'investissement pour la période 2015-2017.

J'insisterai maintenant sur la priorité accordée à la prévention dans ce projet de loi.

La mise en place, en 2012, de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) du forfait médecin traitant et l'instauration, en 2013, de la majoration pour personnes âgées a d'ores et déjà conduit à accorder des ressources accrues pour conforter les actions de prévention réalisées par le médecin traitant, en cohérence avec le rôle confié à ce dernier dans la stratégie nationale de santé.

L'investissement en faveur de la prévention est soutenu. Les crédits de prévention du régime général progresseront. Nous augmentons les moyens dédiés à la prévention du régime général, nous investissons dans le dépistage des cancers, nous déployons des équipes de liaison et de soins en addictologie, notamment dans les départements d'outre-mer qui n'en sont pas pourvus aujourd'hui.

Par ailleurs, nous réformons le dispositif de dépistage du VIH et des maladies sexuellement transmissibles afin de lui donner plus de visibilité et de mieux organiser la continuité entre dépistage et prise en charge.

En outre, nous allons mettre en place la prise en charge par l'assurance maladie des vaccins dispensés dans les centres de vaccination dans les mêmes conditions que les vaccins réalisés en ville. Nous aidons les centres de vaccination à développer leur activité de vaccination gratuite.

Enfin, est instauré un dispositif spécifique de financement de la démocratie sanitaire.

Ce texte s'inscrit dans la continuité de l'engagement qui est le mien en faveur de l'accès aux soins. Depuis deux ans, j'ai refusé toute mesure de transfert de charges vers les patients : ni déremboursement, ni forfait, ni franchise. Ce choix se traduit déjà dans les chiffres. Les résultats sont au rendez-vous : la part des dépenses de soins à la charge des ménages a reculé, passant de 9,2 % en 2011 à 8,8 % en 2013. C'est exactement le chemin inverse de celui de la majorité précédente.

Nous poursuivons dans cette voie avec une mesure fondamentale : la mise en place du tiers payant intégral au 1er juillet 2015 pour les bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS).

Cette logique de renforcement des droits, nous l'appliquons au-delà des seuls soins, par exemple en étendant le bénéfice des indemnités journalières en cas d'accident du travail aux conjoints et aides familiaux d'exploitants agricoles. C'est une mesure d'équité, qui reconnaît la contribution de ces 45 000 travailleurs, le plus souvent des femmes, et vise à en faire des assurés sociaux à part entière.

Mesdames, messieurs les députés, si j'ai souhaité être précise sur les mesures relatives à la retraite et à l'assurance maladie, c'est qu'à entendre certains, j'ai le sentiment que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale se résumerait aux mesures relatives à la politique familiale. Ils veulent se focaliser sur 700 millions d'économies ; nous pourrions, de notre côté, mettre l'accent sur les 52 milliards d'euros investis dans cette politique. Je les engage à s'intéresser plus largement à la totalité des mesures de ce texte qui porte sur 370 milliards d'euros.

La gauche, depuis 2012, a prouvé son engagement en faveur de toutes les familles. Elle l'a prouvé en augmentant de 25 % l'allocation de rentrée scolaire, qui bénéficie à 3 millions de familles ; en augmentant de 50 % le complément familial, qui bénéficie à 385 000 familles de trois enfants ou plus ; en augmentant progressivement de 25 % l'allocation de soutien familial, qui bénéficie à 737 000 familles monoparentales ; en relevant le plafond de ressources de la couverture maladie universelle complémentaire et de l'ACS, pour respectivement 306 000 et 244 000 bénéficiaires. Depuis deux ans, 2,5 milliards supplémentaires ont été apportés à la politique familiale dont 1 milliard au titre des seules prestations.

Nous considérons que c'est en réformant et en modernisant notre modèle social que nous parviendrons à le pérenniser. C'est dans cette perspective que nous faisons le choix de maîtriser les dépenses de la politique familiale, démarche qui repose sur quatre orientations.

La première consiste à préserver le pouvoir d'achat des familles qui continueront à percevoir le montant des prestations familiales qu'elles reçoivent actuellement. Les mesures que nous proposons ne valent que pour l'avenir, pour des prestations ou des majorations de prestations que les familles ne perçoivent pas aujourd'hui. Ainsi, les familles dont les enfants ont quinze ans aujourd'hui continueront de percevoir la majoration des prestations familiales.

La politique familiale ne se résume pas au versement de prestations. Notre deuxième orientation consiste à promouvoir l'articulation entre vie professionnelle et vie familiale, condition de l'émancipation individuelle et de l'égalité entre femmes et hommes, mais aussi du maintien de la natalité française. À cet égard, je souhaite rappeler l'investissement important qui est réalisé dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion de la branche famille, grâce à la dynamique des ressources du Fonds national d'action sociale qui contribue à l'objectif du Gouvernement d'offrir aux familles 275 000 solutions d'accueil supplémentaires. Cet effort permet d'accompagner la réforme du congé parental votée dans la loi du 4 août 2014 pour l'égalité réelle entre les femmes et les hommes, en vue d'un partage mieux équilibré.

La troisième orientation consiste à renforcer le soutien aux familles les plus modestes, en rééquilibrant les aides selon les niveaux de revenus. Dans le cadre des économies nécessaires pour l'avenir de la branche, la modulation du complément du mode de garde en fonction des ressources sera accrue par la création d'une quatrième tranche.

Enfin, quatrième orientation, nous entendons préserver l'universalité de la politique familiale en garantissant le soutien de la nation à l'ensemble des familles.

Partage du congé parental, modulation du complément du mode de garde, report de la majoration des allocations familiales de quatorze à seize ans, modulation du montant de la prime de naissance à partir du deuxième enfant nourriront sans doute notre discussion en commission et en séance publique. Je tiens toutefois à rappeler ici que l'objectif d'économies que nous poursuivons est indispensable à l'équilibre de ce projet de loi.

Mesdames et messieurs les députés, tel est le sens de notre démarche : réaliser résolument des économies tout en procédant à des réorganisations de structure et en préservant notre niveau de couverture sociale.

Tout au long de la discussion, nous serons attentifs à vos amendements et aux enrichissements du texte que vous pourrez apporter. Nous garderons toujours à l'esprit que la modernisation et l'adaptation de notre protection sociale est la condition sine qua non de sa pérennisation.