Intervention de Jean Debeaupuis

Le ministère de la santé comprend un Secrétaire général, qui coordonne l'ensemble des directions « métiers », parmi lesquelles la Direction générale de l'offre de soins, la Direction générale de la santé, la Direction générale de la sécurité sociale.

La Direction générale de l'offre de soins (DGOS), que j'ai l'honneur de diriger depuis deux ans, est chargée de l'organisation des professionnels de santé dans une approche globale de l'offre de soins, intégrant aussi bien la ville que l'hôpital, la formation initiale et continue, etc. Son organisation est ainsi axée sur la transversalité, et elle travaille en complémentarité avec les autres directions d'administration centrale compétentes en matière de politique de santé.

La Direction générale de la santé (DGS) est chargée des questions de santé publique et de prévention. Son champ de compétence, particulièrement vaste, comprend notamment la prévention des risques infectieux et des maladies chroniques, ainsi que la veille et la sécurité sanitaires qui requièrent une vigilance et une surveillance constantes.

La Direction de la sécurité sociale est chargée de toutes les questions relatives à la protection sociale : assurance maladie et relations conventionnelles avec les professionnels de santé.

Ces trois directions travaillent étroitement, sous l'autorité de la ministre, sur le projet de loi santé qui comporte trois axes majeurs : la prévention, le parcours de santé et le renforcement de la démocratie sanitaire.

Un certain nombre d'articles ont été élaborés par notre direction. Les articles 4, 5 et 7, relatifs à la lutte contre l'alcoolisation massive, l'information nutritionnelle et la mise à disposition de tests rapides d'orientation diagnostique, sont plutôt portés par la Direction générale de la santé. La généralisation du tiers payant pour les consultations de ville, à l'article 18, est pilotée par la Direction de la sécurité sociale. L'article 38 sur les projets régionaux de santé et les agences régionales de santé est plus particulièrement porté par le Secrétariat général du ministère.

Cette réforme ambitieuse du système de santé portée par Mme la ministre concerne l'ensemble du territoire national, à l'exception du Pacifique Sud pour lequel ni le Parlement ni le Gouvernement ne sont compétents en matière de santé. Le texte s'appliquera de la même façon sur tout le territoire national, y compris les quatre régions d'outre-mer (Guyane, Guadeloupe, Martinique, Réunion), qui comportent une ARS, ainsi que Mayotte, Saint-Pierre-et-Miquelon, Saint-Barthélemy et Saint-Martin.

Mme la ministre m'a demandé de vous indiquer qu'elle a demandé à ses services de préparer un plan santé outre-mer qui réponde aux problématiques soulevées par la Cour des comptes. La Cour des comptes n'est pas exclusivement critique, elle reconnaît que des progrès considérables ont été réalisés dans le domaine de l'offre de soins, mais elle souligne également des manques et des inégalités, sur lesquels les directions du ministère se sont penchées sous la responsabilité du Secrétariat général. Nous intégrons ainsi la problématique de l'outre-mer dans toutes les questions relatives à la santé et à l'organisation des soins, mais cela ne se traduit pas forcément par des articles de loi spécifiques aux Outre-mer, l'ensemble des dispositions nouvelles proposées par la ministre s'appliquant de la même façon aux Outre-mer.

L'article 26 vise à refonder le service public hospitalier (SPH), pour revenir à une conception selon laquelle les établissements publics de santé et les établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC) en sont les acteurs principaux, auxquels s'ajouteraient le cas échéant des établissements à but lucratif, ce qui peut être le cas dans les outre-mer. Pour prétendre entrer dans le service public hospitalier, ces établissements lucratifs devront apporter la preuve que la totalité de leur activité est assurée en tarif opposable (sans dépassement d'honoraires). Une soixantaine de cliniques sur le territoire national exerçant la totalité de leur activité de soins en tarif opposable pourraient ainsi demander à entrer dans le service public hospitalier, ce qui les amènerait à devoir respecter d'autres obligations – de continuité, de permanence, d'accès, de transparence des comptes – auxquelles elles ne sont pas tenues pour l'instant. Cette question fait débat avec les représentants des établissements privés à but lucratif et elle peut évoluer dans le cadre du débat parlementaire.

L'article 12 institue un service territorial de santé au public (STSP). Il repose sur l'idée de faire appel le cas échéant à d'autres acteurs – médicosocial, spécialistes de ville, établissements lucratifs – pour remédier à des inégalités territoriales, davantage prendre en compte les besoins des usagers, améliorer la prise en charge des personnes en situation de handicap, de perte d'autonomie, ou atteintes d'une maladie chronique. Ce dispositif nouveau est proposé sous la forme d'une contractualisation entre des professionnels de santé volontaires, qui ne sont donc pas uniquement des établissements, et l'agence régionale de santé, qui accordera les financements. Les professionnels seront ainsi amenés à travailler en coopération pour apporter une réponse coordonnée sur le territoire concerné. Le constat de la ministre est, en effet, que chacun fait bien son métier, mais que la coordination entre ces différents acteurs peut être améliorée.