Intervention de Marisol Touraine

Je vais commencer par répondre aux interpellations politiques, car la santé est bel et bien un sujet politique.

La question de l'organisation de notre système de soins, la manière dont nous prenons en charge la situation de nos concitoyens sont des enjeux éminemment politiques. C'est parce que notre système de santé a besoin d'être modernisé que ce projet de loi vous est proposé. D'ailleurs, un amendement vous sera présenté afin d'en modifier le titre qui deviendrait « projet de loi de modernisation de notre système de santé » : ainsi les enjeux apparaîtront clairement et de manière identifiée.

Je comprends qu'il y ait des discussions car nous pouvons avoir des appréciations différentes. Au sein même d'une famille politique, la manière de hiérarchiser les priorités peut varier. Mais il est une chose que je comprends mal : le ton sur lequel certaines contestations sont formulées. Je veux bien que des excuses me soient faites ici. Mais quand on a une responsabilité en tant que parlementaire ou, en tant que professionnel de santé, à l'égard de ses patients, il y a des formulations, des slogans, des banderoles à éviter. Je reçois les professionnels de santé. Ceux avec lesquels j'échange, je parle sont des femmes et des hommes qui défendent des idées, des perspectives. À l'exception de quelques-uns, leur discours est mesuré. Je ne vois pas ce que nous avons à gagner à employer des formulations dont la violence qui me sidère. Si un responsable gouvernemental se permettait le dixième, le centième de la virulence des propos qui sont tenus à mon égard, on dirait qu'il perd le nord, qu'il perd le sens des responsabilités, que la responsabilité d'un ministre impose de ne pas insulter, de ne pas ajouter de la violence à l'inquiétude, de ne pas ajouter des reproches ou des formulations inadaptées au débat de fond. Et l'on aurait raison.

Pour ma part, je me suis toujours obligée à la plus grande retenue. Par moments, je me suis demandé comment il était possible d'employer certaines formulations. Certains courriels qui ont été adressés étaient d'une virulence qui renvoie à des époques que l'on croyait révolues ou à des démarches partisanes que l'on ne voudrait plus jamais revoir.

Jusqu'à présent, je ne me suis pas exprimée sur ce point. Si je le fais maintenant, c'est que, parfois, la coupe est pleine. Je tourne la page. Je me suis exprimée avec de la colère. Par moments, j'ai aussi ressenti une forme d'émotion. Car, au fond, qui sont ceux qui se permettent de parler de moi de cette manière ? J'ai droit, en tant que personne, en tant que femme, en tant que ministre, au respect, comme toute personne y a droit dans ce pays. (Applaudissements.)

J'ai beau être décrite comme froide et glaciale, imperméable à tout ce qui se dit, à tout ce qui s'écrit, je ne suis ni imperméable, ni sourde, ni aveugle sur ce qui circule, se dit et se fait dans les manifestations. Lorsque cela gagne le Parlement, j'en suis estomaquée, même si je prends acte des excuses qui me sont adressées.

Revenons maintenant au fond du débat.

Certains s'interrogent sur la cohérence de ce projet de loi. Je réaffirme que l'on ne peut pas y trouver l'ensemble des dispositions qui peuvent, à un moment ou un autre, se rattacher aux enjeux de santé. D'abord parce que son organisation, sa structuration doit nous donner le plus de leviers possible pour faire reculer les inégalités de santé et d'accès aux soins. Le premier levier, et vous avez été nombreux à le dire, c'est la prévention. Et c'est la raison pour laquelle la prévention figure dans le titre premier.

La deuxième manière de faire reculer les inégalités de santé, c'est de garantir l'accès à des soins de proximité, ce qui implique de les réorganiser pour que le médecin traitant soit la porte d'entrée de notre dispositif et que l'accès à ce médecin traitant ne soit pas entravé par des obstacles, y compris financiers. D'où des mesures de réorganisation territoriale et de garanties d'accès financier aux professionnels de santé.

Faire reculer les inégalités, c'est aussi valoriser, favoriser – les deux mots sont valables et s'ajoutent – les droits des patients, les droits des représentants des patients, d'où des mesures de démocratie sanitaire.

C'est cela, je le répète, la cohérence de cette loi. Et si certaines mesures n'y figurent pas, c'est qu'elles ne s'inscrivent pas dans cette démarche centrale, ou qu'elles sont de nature réglementaire. C'est le cas du statut des sages-femmes, monsieur Dord : le décret relatif à l'organisation du nouveau statut des sages-femmes a été publié. Il ne manque qu'un volet, celui qui organise les fonctions d'encadrement auxquelles pourront accéder certaines sages-femmes. Il avait été annoncé et les dispositions vont être prises prochainement.

J'ai, une fois de plus, entendu l'opposition reprocher au Gouvernement de dépenser sans compter, d'engager des mesures irresponsables sur le plan financier. On nous propose de revoir la carte hospitalière – ce qui, en français courant, veut dire supprimer des hôpitaux de proximité ou des plateaux techniques. Il faut que ceux qui défendent ce genre de mesures, monsieur Richard, les assument : « refondre la carte hospitalière de manière plus vigoureuse » signifie supprimer des capacités à l'hôpital. Et c'est là un choix que nous ne faisons pas.

À ceux qui me disent que le Gouvernement propose des mesures qui entraînent des dépenses supplémentaires, ou qui voudraient introduire dans le texte des dispositions à caractère financier, je rappelle que ce projet de loi n'est pas une loi de financement de la sécurité sociale. Cela étant, je soutiens que l'on peut moderniser, réformer, améliorer les droits de nos concitoyens tout en faisant diminuer le déficit de la sécurité sociale. Je vous ai dit tout à l'heure que les chiffres seraient bons ; très concrètement, les dépenses d'assurance maladie devraient sans doute être inférieures de 300 millions à ce qui avait été envisagé, alors que nous n'avons renoncé à aucune mesure, que nous avons garanti une meilleure prise en charge des patients à travers le remboursement de l'hépatite C, mis en place des dispositifs améliorant la santé des femmes notamment, qui ont exigé des financements complémentaires, et garanti nos structures hospitalières. De manière générale, le déficit de la sécurité sociale va repasser sous la barre des 10 milliards d'euros, ce que nous n'espérions pas nécessairement en préparant le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'année prochaine. Ce sont des bonnes nouvelles alors que, dans le même temps, nous avons mis en place des mesures positives en direction de la population.

Que me propose l'UMP ? M. Door, de manière très courtoise, comme il le fait toujours, s'est déclaré d'accord pour transformer un certain nombre de choses, mais contre la réorganisation territoriale, contre la généralisation du tiers payant, contre une partie des mesures de prévention. On se demande donc ce qu'il reste… Si ce n'est pas de l'immobilisme ou du refus de toute réforme, je ne sais pas ce que c'est. Je regrette qu'en dehors de mesures visant à supprimer une partie des hôpitaux ou des services hospitaliers, l'opposition n'ait fait aucune proposition tendant à améliorer la prise en charge et la santé de nos concitoyens.

Les autres interpellations que j'ai entendues portaient principalement sur la prévention et l'organisation des soins et les droits des patients en matière de données de santé. Je n'ai, sauf erreur de ma part, entendu aucune remise en cause majeure de la partie « démocratie sanitaire ».

Madame Orliac, le système de santé repose en effet sur le triptyque : usager, professionnel, établissement. Je ne sais pas si l'on peut présenter les choses uniquement de cette façon, mais la loi est faite pour les usagers, elle ne peut pas se faire sans les professionnels, ce qui suppose aussi une évolution des pratiques des professionnels. La loi doit se faire également dans la reconnaissance de la diversité des modes d'exercice. C'est ce que j'entends derrière le terme « établissement » : établissements publics, établissements privés, pratique libérale, pratique publique. Cette diversité des pratiques doit rester une réalité d'avenir pour les jeunes générations. Il n'est pas question, je le répète, de remettre en cause l'exercice libéral. Au contraire, le titre II a pour ambition de favoriser et de renforcer l'exercice libéral de premier recours dans nos territoires. Quant à la réaffirmation du service public hospitalier, elle ne peut en aucun cas être interprétée comme une négation du service rendu par les établissements privés. Des obligations particulières pèsent sur les épaules, si j'ose dire, du service public hospitalier ; il est normal de le reconnaître. Mais pour le reste, il n'y a aucune remise en cause des établissements privés.

Au demeurant, la préoccupation avancée par les représentants de la fédération des établissements privés ne porte pas sur le projet de loi en lui-même, puisque celui-ci va jusqu'à affirmer, ce qui jusqu'à présent n'était pas fait, que l'appartenance au service public hospitalier ne conditionne pas l'accès à des autorisations de soins ou de matériels. Je comprends que le débat porte sur les tarifs hospitaliers et sur la différence des tarifs hospitaliers ; il me paraît légitime, je le redis, que les baisses de cotisations sociales dont bénéficient les établissements privés au titre du pacte de responsabilité et du CICE soient répercutées dans les tarifs pratiqués – on ne me fera pas croire que les établissements de soins sont en compétition avec des établissements à l'étranger, alors que les baisses de cotisations avaient pour but de favoriser la compétitivité de nos entreprises sur le marché international et sur le marché national face à des concurrents étrangers qui pourraient bénéficier de situations plus favorables. Grâce à cette politique, même si certains ici la contestent, notre niveau de compétitivité est redevenu équivalent à celui de l'Allemagne ; mais cet enjeu de compétitivité ne peut évidemment être invoqué pour les cliniques privées. Les tarifs de départ étant strictement équivalents pour l'hôpital public et pour les cliniques privées, il était logique que les baisses de cotisations dont celles-ci auront bénéficié donnent lieu à compensation. Si nous les avions répercutés intégralement et immédiatement, on aurait abouti à une diminution supplémentaire de 1,76 % du prix de journée ; nous l'avons limitée à 1,5 %. Si les établissements privés contestent cette démarche, c'est à regretter d'avoir cherché à l'étaler dans le temps !

S'agissant de la prévention, je suis d'accord, madame Orliac, pour que soit mieux identifié le parcours de l'enfant. Le lien avec le parcours éducatif est l'une des portes d'entrée de la loi. C'est, entre autres, ce qui explique que certaines mesures de prévention figurent dans la loi tandis que d'autres n'y sont pas : l'idée de départ est qu'il faut donner le plus de chances possible aux enfants et aux jeunes en cherchant à améliorer leurs conditions de vie et d'environnement dès le plus jeune âge.

Comme je l'ai dit lors de la conférence environnementale, la notion d'exposome me paraît plus qu'intéressante en ce qu'elle représente un changement de perspectives et amène à réfléchir, à penser différemment la manière dont s'articulent les relations entre des facteurs environnementaux et la prise en charge sanitaire. Je vous confirme donc que je suis favorable à ce que la notion d'exposome et sa prise en compte implique figurent dans la loi, en particulier pour ce qui touche à la composition d'un certain nombre de produits en direction des enfants. La question de la présence de certains produits dans les jouets, bisphénol A et autres, a été évoquée. Je considère que tout ce que vient améliorer, favoriser l'environnement des enfants est doublement nécessaire. Les enfants doivent être protégés encore plus que les autres car on sait qu'ils accumulent un certain nombre de facteurs de risques dès le plus jeune âge.

Je suis sensible à la préoccupation exprimée par M. Sébaoun sur la médecine du travail. L'amendement qui introduisait la réorganisation ou les évolutions de la médecine du travail sera retiré afin de répondre à sa demande.

Je vois bien comment la question de l'alcool pourrait donner lieu à une avalanche d'interventions, d'interpellations, d'amendements dans tous les sens : il y aura ceux qui voudront durcir la réglementation actuelle et ceux qui voudront l'adapter, autrement dit l'assouplir… Je veux vous livrer la position que j'aimerais qui prévale lors de la discussion, en laissant de côté la question ultramarine, tout à fait spécifique. L'équilibre réglementaire doit être absolument préservé : on ne comprendrait pas ce qui serait perçu comme un assouplissement. Si le texte prévoit deux grandes avancées en ce qui concerne les plans globaux de santé publique s'agissant du tabac et la lutte contre l'obésité, il ne comporte aucune disposition tendant à durcir la réglementation sur l'alcool, si ce n'est sur un point : le phénomène de l'alcoolisation rapide excessive des jeunes, tout à fait préoccupant. Le texte propose des mesures spécifiques qui paraissent rassembler assez largement les parlementaires. C'est cela qui est mis en débat, rien d'autre.

Un mot sur le tabac. Certains amendements étaient attendus depuis longtemps. Lorsque j'ai présenté le programme national de réduction du tabagisme, j'avais indiqué que les articles législatifs qui le composent figureraient dans la loi de santé. D'ailleurs, j'ai vu que certains amendements visent à supprimer certaines mesures de lutte contre le tabac. Il faudra bien à un moment ou un autre que chacun assume ses responsabilités vis-à-vis des jeunes et des moins jeunes générations, sachant que l'enjeu est de leur éviter d'entrer dans le tabac, et de tout faire pour que ceux qui fument puissent en sortir. Lorsque l'on sait que chaque année 73 000 personnes meurent à cause du tabac, donner le sentiment que l'on peut aménager, adoucir, assouplir les règles en la matière ne me semble pas de bonne politique.

Mme Orphé a mis en avant plusieurs demandes pour l'outre-mer, notamment dans le domaine de la prévention. Un article d'habilitation prévoit, bien sûr, d'adapter aux territoires ultramarins les dispositions de la loi. Je réaffirme par ailleurs mon engagement et celui de la ministre chargée des outre-mer quant à la mise en place d'une stratégie nationale de santé spécifique à l'outre-mer. Le travail a été engagé et il se poursuivra. Je serai attentive, tout au long de la discussion, à ce que des amendements spécifiques puissent trouver dès maintenant leur place dans la loi afin de répondre à des préoccupations immédiates.

Madame Coutelle, le projet de loi comporte des dispositions spécifiques en direction des femmes, notamment pour ce qui touche à la contraception d'urgence. J'appelle votre attention sur le fait qu'il est souhaitable de ne pas faire des propositions qui aboutiraient à multiplier des évaluations ou des approches catégorie par catégorie. Les femmes ne sont pas une catégorie. Nous disposons déjà d'analyses statistiques sur la situation des femmes par rapport à celle des hommes en matière de santé ; j'appelle à ne pas alourdir chaque article ou chaque démarche en introduisant systématiquement une classification homme-femme. Par définition, il s'agit d'une démarche transversale qui est portée par les politiques publiques.

Plusieurs interventions ont porté sur l'organisation dans les territoires. Un orateur a indiqué ne pas comprendre l'organisation que je propose. Je ne dis pas qu'elle est simple, mais elle vient bouleverser la réalité d'aujourd'hui. Actuellement, le système est structuré autour de l'hôpital, ce qui a constitué l'une des grandes avancées du système de santé français que nous devons conserver pour ce qu'il est : il s'agit de définir un premier recours, un deuxième recours et un troisième recours, même si les choses ne sont pas nécessairement inscrites avec ces mots-là.

Nous devons faire en sorte que le premier recours soit clairement identifié : c'est le médecin traitant, principalement le médecin généraliste, avec les équipes de soins primaires. La coopération entre le médecin généraliste et les professions paramédicales est le centre de notre dispositif. Bien sûr, ils travaillent intimement, si j'ose dire, avec le deuxième recours que sont les médecins spécialistes auxquels sont adressés les patients et avec lesquels les médecins de premier recours travaillent très régulièrement. L'hôpital, amené lui-même à se structurer pour tenir compte des réalités de territoire, ne doit pas être la porte d'entrée première. C'est en quelque sorte le troisième recours : on se rend à l'hôpital en cas d'urgence réelle et lorsqu'on présente des pathologies qui ne peuvent pas être prises en charge par les médecins libéraux en ambulatoire. Le tiers payant a aussi pour but de faire en sorte que les femmes et des hommes ne soient plus incités à aller aux urgences pour ne pas faire l'avance des frais, et qu'ils soient orientés dorénavant vers leur médecin de premier recours.

Cette organisation des soins se trouvera structurée avec d'un côté les communautés hospitalières de santé dans les territoires, et de l'autre les groupements hospitaliers de territoire. Ces derniers, les GHT ont pour ambition de faire travailler ensemble des établissements hospitaliers qui interviennent sur un même territoire de santé à partir d'un projet de santé structuré. Il s'agit de favoriser les coopérations entre ces établissements, de faire en sorte que l'on puisse, là encore, identifier l'hôpital de proximité, l'établissement de premier recours si j'ose dire, qui est essentiel, notamment dans les territoires ruraux, comme j'ai eu l'occasion de le dire il y a quelques jours dans le département de l'Aisne ; nous avons absolument besoin de ces hôpitaux de proximité, qui restent des établissements de premier recours où personne ne s'attend à trouver des plateaux techniques comparables à ceux des établissements hospitalo-universitaires. Ce sont deux réalités différentes.

Les groupements hospitaliers de territoire améliorent l'organisation du système de soins. Madame Fraysse, il ne s'agit pas d'un enjeu financier mais d'organisation territoriale. Dès lors que la référence de l'organisation est le territoire, il est normal que cela vaille à la fois pour les soins ambulatoires et les soins hospitaliers. Et c'est là qu'interviennent les agences régionales de santé (ARS).

Que ceux qui ont toujours été opposés aux ARS continuent de l'être, c'est normal, c'est cohérent. Mais lorsque ceux qui les ont proposées expliquent maintenant que les ARS sont le bras armé de l'étatisation du système de santé, j'ai un peu de mal à comprendre ! Je rappelle que c'est la majorité précédente qui a créé les ARS – ce qui me pose d'autant moins de difficulté que c'est le seul chapitre de cette loi que nous avons approuvé. Les agences régionales de santé doivent permettre une meilleure organisation dans les territoires de l'offre de soins. Il s'agit maintenant de faire évoluer ces agences qui existent depuis six ans – elles ont bientôt l'âge de raison – pour tenir compte de l'évolution de notre système de santé. Les ARS sont en quelque sorte les animatrices des territoires et elles n'ont à intervenir qu'en cas de défaillance d'une offre de soins : elles sont là pour s'assurer que l'égalité de l'offre de soins est bien respectée sur le territoire. Mais la réécriture de l'article 12 a précisément pour but de lever toute ambiguïté sur le sujet : l'organisation des soins sur le territoire ne vient pas des agences régionales de santé, mais des professionnels eux-mêmes. Il appartient aux ARS pour ce qui est de leur responsabilité, en lien avec l'assurance maladie pour ce qui est de sa responsabilité et du réseau des caisses primaires, de garantir que l'offre de soins est équilibrée, bien répartie sur les territoires. Les maisons de santé sont créées en lien avec les ARS qui apportent des financements avec les collectivités – la région, le conseil général, parfois les communautés de communes –, et l'assurance maladie. Si deux projets de maisons de santé se montent à cinq kilomètres de distance, il est normal que l'agence régionale de santé demande à leurs promoteurs de réfléchir à leur articulation : c'est cela, le rôle d'animateur du territoire. J'ai souhaité, à travers la nouvelle rédaction de l'article 12 que je propose, désamorcer les inquiétudes qui ont pu se faire jour à ce sujet.

Madame la présidente, étant donné l'heure, je me propose de répondre aux orateurs sur les données de santé lors de la prochaine séance.