Intervention de Nicolas Revel

En ce qui concerne les échéances, je vous confirme que tout converge vers le 1er juillet 2016. D'ores et déjà, les délais de paiement en feuilles de soins papier ont été ramenés à 22 jours pour un petit nombre d'organismes dont les délais étaient probablement un peu longs – la moyenne actuelle étant inférieure à 15 jours. Pour le reste, la réconciliation des flux et le suivi des paiements, les éditeurs pourront proposer la mise à jour logicielle pour le rendez-vous du 1er juillet, sur la base du cahier des charges que nous avons publié. Du reste, les éditeurs font plusieurs mises à jour chaque année. Il existe un précédent, le tiers payant ACS, devenu un droit au 1er juillet 2015, pour lequel une mise à jour des logiciels SESAM-Vitale a été réalisée grâce à la publication d'un cahier des charges. J'attire votre attention sur la diversité des éditeurs qui équipent les professions de santé : certains facturent chaque mise à jour, d'autres proposent un forfait annuel – aux professionnels de santé de décider s'ils veulent activer ou non une mise à jour disponible. D'ailleurs, un certain nombre de professionnels de santé n'ont pas encore effectué leur mise à jour pour le tiers payant ACS – ce que nous ne maîtrisons pas, même si nous avons à coeur d'inciter les professionnels de santé à faire cette mise à jour, grâce aux conseillers informatiques services.

Sur les messages à diffuser, nous avons d'ores et déjà informé les représentants syndicaux sur ce que nous allons faire. Au cours des prochaines semaines, nous allons diffuser une information en direction de toutes les professions de santé sur les outils développés par la CNAMTS en nous efforçant d'être non pas rassurants mais clairs et précis. Nous avons également prévu d'informer les assurés concernés par l'étape du 1er juillet 2016. De même, nous avons prévu d'améliorer l'information à destination des assurés qui peuvent bénéficier de l'ACS – dispositif pour lequel le non-recours reste important –, avec une campagne de communication qui va démarrer dans les prochaines semaines.

Le coût pour le professionnel de santé est difficile à évaluer. En effet, d'une part, le tiers payant existe déjà – nous nous inscrivons dans une logique d'amélioration – et, d'autre part, des règles de rejets vont réduire les coûts, car nous allons réduire les rejets – les délais de paiement étant neutres financièrement. Restent deux coûts potentiels. Le premier est lié à la mise à jour logicielle, difficile à calculer car extrêmement variable d'un éditeur à l'autre et d'une profession à l'autre. Chaque année, les éditeurs procèdent à plusieurs mises à jour des logiciels dont ils équipent leurs clients, mais les coûts correspondants sont normés, sans variation selon le contenu de la mise à jour.

Le second coût est lié au choix éventuel du recours à des organismes concentrateurs tiers ou à des structures intermédiaires. Notre rapport indique que les prix de ces offres OCT selon les professions de santé et le volume de factures à gérer peuvent varier entre 12 euros et 25 euros hors taxes par mois. Dans ces conditions, y aura-t-il un coût ? Cela dépendra des cas. Ce coût sera-t-il important ? Je n'en suis pas certain, car la mise à jour logicielle sera réalisée une fois et le choix d'un concentrateur tiers sera laissé à la libre appréciation des professionnels de santé. Le coût de 3 euros par consultation avancé par certains, notamment par des centres de santé, est tout à fait contestable : je le récuse absolument.

S'agissant d'éventuelles incitations financières, j'attends que la question me soit posée dans le cadre des discussions qui s'engagent avec les médecins libéraux. Si cette demande est formulée, nous l'examinerons. Cet accompagnement n'aurait d'ailleurs rien de nouveau : nos conventions avaient prévu des aides à l'équipement informatique des professionnels de santé lors du passage à la télétransmission.

Je ne peux vous répondre sur les pénalités liées au délai. En effet, comme le prévoit la loi de modernisation du système de santé, c'est un décret qui fixera un délai de paiement pour l'AMO, assorti de pénalités en cas de paiement tardif.

Par ailleurs, nous allons faire évoluer le recouvrement des participations et franchises. Actuellement, nous les recouvrons à plus de 95 % par un prélèvement sur des flux de remboursement direct à l'assuré. Au fur et à mesure de la généralisation du tiers payant sur la part obligatoire, cette possibilité de recouvrement direct se réduira pour devenir, à terme, nulle. Nous allons donc déployer dès cette année des moyens de paiement diversifiés : paiement en ligne, prélèvement bancaire, règlement par chèque ou par tout autre moyen comme les TIP. Ainsi, nous appellerons progressivement le montant des participations et franchises dues, en veillant à ne pas mettre en difficulté des assurés par l'appel de sommes trop élevées.

Vous l'avez rappelé, 25 % des professionnels de santé ne disposent pas d'un équipement informatique. Or le code de la sécurité sociale pose le principe de la télétransmission. Va-t-on créer une incitation pour assurer le respect de cette obligation ? Je n'en suis pas sûr. Ce point sera abordé lors des prochaines discussions, sachant que ce pourcentage se réduit à la faveur d'un phénomène générationnel.

Nous avons à coeur de voir les solutions que nous proposons déployées par l'ensemble des régimes, y compris les régimes en délégation de gestion, dont certains ont évolué vers des systèmes d'infogérance avec l'Assurance maladie. Ainsi, nous pourrons d'autant plus les aider à se doter des mêmes règles de gestion que nous les aidons à gérer la production et les flux de remboursement.

Je ne reviens pas sur la réduction du déficit de la sécurité sociale en 2015, qui est en effet est une bonne nouvelle.

Même en l'absence de carte Vitale, le tiers payant est actuellement possible ; ce qui se joue, c'est la garantie de paiement. Face à un patient sans carte, le professionnel pourra consulter le téléservice pour vérifier les droits et, ainsi, émettre une facturation la plus fiable possible, mais sans garantie de paiement. La carte Vitale est en effet un élément d'identification de l'assuré et de fiabilisation de la facture.

Ce matin même, j'ai participé à une réunion des conseillers informatiques services qui s'est tenue au Mans. Ces conseillers informatiques services, appréciés des professions de santé, ont un rôle important à jouer dans l'accompagnement des professionnels de santé libéraux comme des centres de santé. Leur nombre me semble suffisant. Notons que la convention d'objectifs et de gestion prévoit la maîtrise des effectifs de l'Assurance maladie : nous ferons donc avec les moyens dont nous disposons.

Quant à la transposition de la pratique des pharmaciens, notons qu'il y a une grande différence entre l'activité d'une officine et celles des médecins généralistes. C'est un volume d'actes de dispensation très important qui a conduit les pharmaciens à s'adosser à des organismes concentrateurs tiers, que la profession a d'ailleurs contribué à structurer. D'ores et déjà, 8 300 médecins – donc une minorité – ont choisi de recourir à un OCT. Je ne suis pas certain que la majorité des médecins fera ce choix, beaucoup d'entre eux considérant pouvoir gérer le tiers payant à partir des outils que nous déploierons.

Enfin, le non-respect du parcours de soins représente à peu près 30 % des rejets liés au tiers payant. L'essentiel de ces rejets tient à l'absence de déclaration d'un médecin traitant, y compris pour des consultations de spécialistes en accès non direct – dans ce cas, le taux de remboursement par l'AMO est de 30 % et non de 70 %. Actuellement, si le médecin facture et appelle le paiement des 70 %, il y a donc rejet, ce que nous devons modifier. Nous l'avons fait pour les bénéficiaires de l'ACS depuis 2015 : le médecin est remboursé de la totalité de la part AMO, et la majoration du ticket modérateur est récupérée directement auprès de l'assuré. Cette évolution sera étendue à l'ensemble des assurés d'ici à la fin de l'année 2016 – les patients en ALD, pris en charge à 100 %, n'étant pas concernés par cette question du non-respect du parcours de soins.