Nous en revenons à l'amendement du Gouvernement, dont nous avons réservé l'examen ce matin, compte tenu de l'absence de Mme la ministre.

L'accès à la prévention, aux soins, et la continuité des parcours de santé des populations précaires et confrontées à des inégalités sociales de santé, sont des objectifs prioritaires de santé publique. Dans ce cadre, la mesure proposée est de promouvoir la médiation sanitaire et l'interprétariat linguistique, qui constituent des outils évalués d'aide à l'accompagnement des publics vulnérables vers la prévention et le soin.

L'inscription dans la loi de dispositifs promus par le plan quinquennal contre la pauvreté et pour l'inclusion sociale doit consolider le cadre de référence pour la pratique des intervenants, de leurs employeurs (établissements de santé, associations, organisations non gouvernementales, collectivités territoriales et tout autre organisme intervenant dans le champ de la prévention et de la promotion de la santé, de l'orientation, de l'accompagnement vers et dans les soins, ou de l'éducation thérapeutique du patient), ainsi que des pouvoirs publics. Au regard de pratiques hétérogènes, il s'agit en particulier de donner mission à la Haute Autorité de santé d'élaborer ou de valider des référentiels de compétences et de formation et de préciser le cadre déontologique d'intervention, au bénéfice des usagers les plus éloignés du système de santé.

Il arrive que des patientes francophones, accompagnées à l'hôpital par des militants associatifs, aient des exigences inacceptables à l'égard des soignants. Cet amendement ouvre la porte à ce genre de pratiques dangereuses, contraires aux valeurs de la République.

Cet amendement prévoit un cadre : les référentiels proposés par la Haute Autorité de santé permettront le déploiement de la médiation sanitaire dans le respect des valeurs de la République.

Je suis favorable à cet amendement, mais j'ai deux questions, madame la ministre.

Pourriez-vous préciser la notion d'« interprétariat linguistique » ? Les référentiels de compétences seront-ils adaptés, d'un point de vue déontologique, aux personnes accompagnant les personnes sourdes ?

La notion de compétences intégrera la dimension déontologique. Quant à celle d'interprétariat linguistique, elle est consacrée dans le milieu de la médiation sanitaire.

Depuis 1998, il existait un cadre réglementaire en matière de traitement du syndrome d'apnées du sommeil. Ce cadre réglementaire a permis à la France d'améliorer de manière significative le suivi des patients souffrant de cette maladie et d'atteindre des niveaux d'observance très élevés. Actuellement, 300 000 malades sont équipés d'un système permettant un suivi par téléobservance.

Or un arrêt du Conseil d'État du 28 novembre 2014 a annulé les dispositions réglementaires conditionnant le remboursement par l'Assurance maladie du traitement de l'apnée du sommeil. Aujourd'hui, les prestataires ne sont plus incités par la tarification à installer des dispositifs coûteux permettant le télé-suivi. Au surplus, la perte de qualité du traitement accroît les risques d'accident vasculaire cérébral ou d'infarctus du myocarde.

Cet amendement propose que le cadre législatif permette un télé-suivi dans un objectif d'amélioration de la prise en charge et d'efficience du système.

Cet amendement trouverait davantage sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale. En outre, il ne présente pas toutes les garanties relatives à l'échange et au partage des données, comme le prévoit l'article 25. Enfin, une mission de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) est en cours actuellement. J'en propose donc le retrait.

Les évacuations sanitaires à partir des îles de Wallis-et-Futuna posent actuellement des problèmes financiers et humains. Compte tenu de la faiblesse des infrastructures médicales au sein de la collectivité territoriale, le nombre des évacuations ne cesse de croître. La dette de l'Agence de santé de Wallis-et-Futuna à l'égard des hôpitaux de Nouvelle-Calédonie fait que les malades sont de plus en plus dirigés vers la métropole. Or en métropole, les malades sont souvent livrés à eux-mêmes du point de vue de leur suivi médical, sans compter qu'ils sont dans l'ignorance non seulement de leurs droits en matière de prise en charge, mais aussi des conséquences financières de leur délocalisation.

Cet amendement prévoit, pour toute évacuation sanitaire programmée effectuée à l'initiative de l'Agence de santé de Wallis-et-Futuna, que le patient reçoit, avant son départ du territoire, un document à sa signature et à celle de la personne qui l'accompagne l'informant des modalités et des conséquences, notamment financières, de son transfert.

Favorable.

Cet amendement prévoit que, dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement une étude relative à la santé des aidants familiaux portant, notamment, sur l'évaluation des risques psychosociaux auxquels ces derniers sont particulièrement exposés.

Défavorable. Un rapport supplémentaire ne s'impose pas.

Si la lettre de liaison est remise au patient ou à son représentant légal à la sortie de l'hospitalisation, il convient de prévoir les mêmes modalités d'information du patient et de remise de cette lettre au moment de son admission en établissement de santé.

La dématérialisation des lettres de liaison et leur envoi par messagerie sécurisée aux praticiens concernés ne doivent pas faire obstacle à l'information du patient. C'est pourquoi il convient de prévoir qu'une copie lui est remise.

Défavorable.

La dénutrition touche 800 000 personnes âgées en France. Cet amendement a pour objet de garantir un meilleur suivi de l'état nutritionnel des patients en sortie d'hospitalisation.

Défavorable. Le contenu de la lettre de liaison a vocation à être précisé par voie réglementaire et, surtout, doit faire l'objet de recommandations en termes de bonnes pratiques, notamment de la Haute autorité de santé.

Il semble utile d'étendre l'obligation de la lettre de liaison aux relations entre généralistes et psychiatres et, plus généralement, entre généralistes et spécialistes.

Cet amendement est mal placé. J'en demande donc le retrait.

Il s'agit de préciser que la fiche de liaison va au-delà de la simple mention des traitements curatifs, et qu'elle devra prendre en compte l'ensemble des soins accordés aux patients, dont le soulagement de la douleur.

En effet, l'impact des pathologies de longue durée et des douleurs chroniques sur l'autonomie ou le bien-être des patients est un enjeu de santé publique majeur, engendrant par ailleurs d'importants coûts pour l'assurance maladie et une perte d'activité souvent significative chez les patients. Or les traitements non curatifs, qui peuvent limiter ces impacts, sont généralement mal coordonnés dès lors que le patient doit changer de structure de soins, cas de figure particulièrement fréquent lorsque la pathologie soignée est chronique. Dans cette optique, il est également important de reconnaître la douleur chronique, pour que celle-ci soit prise en charge dans le cadre d'un parcours de soins.

Il semble donc indispensable que la coordination des soins entre diverses structures permette non seulement de mieux s'assurer de la continuité des traitements curatifs administrés au patient, mais également de coordonner l'administration des traitements non curatifs et, ainsi, de coordonner le parcours de soins qui doit être considéré comme un parcours de vie.

Je demande le retrait de cet amendement, car la voie réglementaire doit être privilégiée pour définir le contenu de la lettre de liaison.

Le médecin traitant doit pouvoir être informé du déroulement de l'hospitalisation impromptue de ses patients.

Cet amendement prévoit que la lettre liaison est remise à la personne de confiance, sous réserve de l'accord du patient.

Défavorable, car il est satisfait par un de mes amendements à venir.

Ces amendements sont défendus.

Défavorable. C'est le médecin traitant qui est identifié comme étant le principal contact pour les échanges d'informations.

Pour progresser vers un véritable décloisonnement ville-hôpital, il est important que les pharmaciens d'officine ne soient pas omis du dispositif. Il est donc proposé que le pharmacien d'officine désigné par le patient soit destinataire de l'ordonnance de sortie de ce dernier, afin de faciliter la continuité des soins.

L'amendement AS1145 est défendu.

L'amendement AS1514 également.

Défavorable pour les raisons que je viens d'exposer.

Il s'agit de protéger les données personnelles des usagers de santé.

Défavorable.

Cet amendement vise à garantir le respect de la vie privée des patients.

Défavorable. Le partage d'informations concerne l'ensemble des professionnels.

L'échange et le partage des données de santé entre professionnels sont la base d'une coordination efficace. L'information doit circuler grâce à des systèmes d'information adaptés, incluant le pharmacien, et spécifiques aux professionnels de santé. Cette coordination permettra une prise en charge optimale du patient.

Défavorable.

L'utilisation des données relatives à la santé des patients nécessite un cadre rigoureux et un partage limité.

Défavorable.

Il s'agit de réserver aux professionnels de santé les informations concernant la prise en charge du patient, en supprimant les termes « ou de son suivi médico-social et social » à la fin de l'alinéa 6.

Défavorable. Cet amendement restreint le champ des informations échangées.

L'article donnerait à penser que l'obligation d'informer la personne de son droit d'exercer une opposition à l'échange et au partage d'informations la concernant a été posée dans un autre article. Or ce n'est pas le cas. Il est donc important que soit posée à un moment donné cette obligation d'informer et de stipuler ensuite et de manière distincte que la personne peut exercer ce droit à tout moment.

Défavorable. Cet amendement est satisfait par le texte.

L'article 25 du projet de loi permet à une équipe de soins de partager les informations concernant une même personne, qui sont strictement nécessaires à la coordination et à la continuité des soins. Cette équipe de soins est définie comme un ensemble de professionnels, participant directement au profit d'un même patient à la réalisation d'un acte diagnostique, thérapeutique, de compensation du handicap ou de prévention de perte d'autonomie, ou aux actions nécessaires à leur coordination. Il est impératif que ceux-ci soient réunis autour et sous la responsabilité du médecin traitant.

Mon amendement est défendu.

Des dispositions juridiques reconnaissent d'ores et déjà le rôle du médecin traitant. D'une part, l'article L.162-5-3 du code de la sécurité sociale prévoit que tout assuré indique à son organisme d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il a choisi. D'autre part, le dispositif du dossier médical partagé permet au médecin d'accéder à toutes les informations de son patient, y compris celles qui sont masquées pour les autres professionnels de santé. Défavorable.

Il y a une crise de confiance aujourd'hui. Il ne coûterait rien d'inscrire dans le marbre de la loi que le médecin traitant est à la tête de la chaîne de responsabilités.

Il y a un malentendu, car l'expression « équipe de soins » renvoie à deux réalités. Il y a l'équipe de soins primaires, définie à l'article 12 et à la tête de laquelle se trouve le médecin traitant, chargé d'organiser la prise en charge du patient. Mais il y a aussi l'équipe de soins, au sein de laquelle est partagée l'information entre professionnels et pour laquelle il n'y a pas de chef d'équipe.

Cet amendement vise à prévoir la prise en charge de la douleur, en insérant l'expression « soulagement de la douleur » à l'alinéa 16.

L'amendement AS1005 vise à préciser qu'il s'agit d'une « coordination clinique », associant précisément les professionnels de santé.

L'amendement restreint le champ. Avis défavorable.

Nous craignons que le pharmacien d'office ne trouve pas sa place dans l'échange d'informations organisé autour de l'équipe de soins.

C'est la raison pour laquelle les amendements identiques AS808 et AS1190 visent à caler l'équipe de soins sur les protocoles de coopération existants, ce qui permettra d'y associer le pharmacien d'officine qui dispose du dossier pharmaceutique du patient.

Avis défavorable. L'amendement est en effet satisfait par l'alinéa 18, dont la rédaction permet de couvrir les pharmacies d'officine.

Cet amendement vise à intégrer les pharmaciens d'officine dans l'ensemble des professionnels de santé qui participent au parcours de soins d'un patient et qui, en conséquence, ont intérêt à avoir accès au dossier médical partagé de ce dernier.

Même réponse que précédemment, avis défavorable.

Comme aucune disposition ne fixe de manière expresse de délai pour la conservation des dossiers médicaux détenus par les professionnels de santé et par d'autres structures de soins, comme les centres de santé, il est nécessaire d'harmoniser les différents délais, en appliquant à l'ensemble des acteurs les délais de conservation actuellement prévus pour les établissements de santé.

Ce sujet important mérite une concertation. C'est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer l'amendement.

Cet amendement vise à étendre au suivi social et médico-social l'initiative d'hébergement et l'accès aux données.

Cet amendement prévoit la mention, au sein du dossier médical partagé, des informations relatives au don d'organes – peut-être faudrait-il ajouter et de tissus humains –, aux directives anticipées mentionnées à l'article L. 1111-11, ainsi qu'à la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6.

Cet amendement concerne le droit à l'oubli. Toutefois, comme j'ai cru comprendre que le Gouvernement fera des propositions en ce sens, je le retire.

Les chirurgiens-dentistes courent, le plus souvent, après l'information médicale relative à l'état de leurs patients en affection de longue durée, sous anticoagulants ou diabétiques. L'amendement AS1028, dans une approche de synergie, vise à placer les chirurgiens-dentistes au coeur du système de santé.

Avis défavorable.

Cet amendement vise à limiter l'accès au dossier médical partagé aux seuls professionnels disposant d'une carte de professionnel de santé.

Cette précision ne relève pas de la loi mais des modalités d'accès et d'alimentation du dossier. C'est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

Cet amendement est déjà satisfait par l'adoption d'un amendement que j'ai déposé. Avis défavorable.

Apparues en 2007, les nouvelles cartes Vitale permettent de stocker des informations. Les mutuelles peuvent dès lors autoriser l'intégration d'informations directement sur la carte Vitale.

L'amendement AS1359 vise à intégrer automatiquement et obligatoirement dans les cartes Vitale les informations relatives à la complémentaire santé. Cette évolution permettra l'accès direct aux droits via la lecture de la carte Vitale sans avoir à manipuler un autre support, ainsi qu'un remboursement plus rapide du patient grâce à l'automatisation du tiers payant.

Par ailleurs, lors de l'adhésion à une mutuelle de complémentaire santé, l'organisme remet à l'adhérent une carte de mutuelle santé connue sous le nom de carte de tiers payant permettant de dispenser le patient d'avance de frais. Or chaque mutuelle fournit à ses adhérents une carte différente, qu'il s'agisse de la taille, de la disposition des informations, des abréviations utilisées ou du contenu sur les garanties offertes aux adhérents. Ce système complexe freine parfois le parcours de soins coordonné. L'amendement AS1360 vise à harmoniser les cartes des complémentaires santé.

Enfin, l'amendement AS1361 est un amendement de repli, qui demande au Gouvernement, dans un délai de deux ans après la promulgation de la présente loi, la remise d'un rapport évaluant l'opportunité d'organiser l'harmonisation des cartes de complémentaire santé.

J'émets un avis défavorable aux amendements AS1360 et AS1359 : les dispositifs qu'ils prévoient relèvent non pas de la loi mais du domaine réglementaire.

Les demandes de rapport s'accumulant, j'émets également un avis défavorable à l'amendement AS1361.

Cet amendement vise à garantir à chaque patient un accès aux soins dans des délais raisonnables. Il s'agit de tenir compte des territoires pour lesquelles l'accessibilité peut être rendue malaisée en raison de particularités géographiques. Je pense particulièrement aux zones de montagne ou touristiques éloignées, dans lesquelles les temps de déplacement ne se comptent pas en kilomètres mais en heures.

Le Gouvernement a prévu depuis quelques jours de nous présenter une nouvelle rédaction de l'article 26 qui définit le service public hospitalier. De ce fait, l'amendement de suppression AS448 devient superfétatoire. Nous attendons de connaître la présentation par Mme la ministre de l'amendement AS977. Nous pourrons alors éventuellement défendre nos sous-amendements.

C'est la méthode que nous avons suivie pour l'examen de l'article 12 : je vous propose de la reprendre pour celui de l'article 26.

L'amendement AS977 vise à récrire l'article 26. Toutefois, l'ambition qu'a cet article de réinscrire dans la loi le service public hospitalier, qui avait disparu de la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST), reste intacte.

Il crée également une habilitation au service public hospitalier ouverte à l'ensemble des établissements de santé, y compris du secteur privé.

Notre volonté, je le dis très clairement, est de rompre avec la logique de la loi HPST, qui avait découpé le service public hospitalier en quatorze missions comme en autant de rondelles. Le texte vise à refonder le service public hospitalier comme un tout cohérent autour d'un bloc d'obligations concrètes qui doivent être assumées globalement dans l'intérêt de nos concitoyens. Parmi ces obligations figurent la permanence de l'accueil, l'égalité d'accès aux soins, la non-discrimination entre les pathologies et l'accessibilité financière.

À la suite de la concertation engagée, l'amendement prend en compte plusieurs évolutions.

C'est ainsi qu'il précise de manière explicite la règle selon laquelle il n'existe aucun lien entre l'appartenance ou la non-appartenance au service public hospitalier et la délivrance des autorisations de soins ou d'activités. Les réorganisations d'établissements et les autorisations de soins, de plateaux techniques ou de matériels ne dépendent pas de l'appartenance au service public hospitalier.

Le texte confère également un rôle majeur aux conférences médicales d'établissement dans le processus d'habilitation des cliniques privées au service public. Dès lors qu'une clinique privée souhaitera être habilitée au service public, il lui faudra avoir préalablement obtenu un avis favorable de la communauté médicale de l'établissement pour engager la démarche. Cette mesure permet de renforcer la place de la communauté médicale au sein de l'établissement privé.

L'amendement crée par ailleurs un régime d'association au service public hospitalier pour les établissements de santé privés disposant d'une autorisation d'exercice de l'activité d'urgences. En effet la prise en charge des patients en situation d'urgence se fait conformément aux obligations du service public hospitalier, s'agissant notamment du non-dépassement des honoraires, à savoir dans les conditions du service public hospitalier.

L'amendement explicite aussi que les missions de formation, d'enseignement universitaire et postuniversitaire, de recherche et d'innovation en santé sont ouvertes de la même façon que les activités à l'ensemble des établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés.

Il réintroduit enfin la notion d'établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC), qui était supprimée dans la rédaction actuelle de l'article 26 : leur habilitation au service public hospitalier est assurée dès lors qu'ils respectent les obligations du bloc que constitue de nouveau le service public hospitalier.

Ce n'est pas parce que la loi reconnaît la spécificité du service public hospitalier et qu'elle consacre un bloc d'obligations qui y est lié qu'elle nie l'existence et la contribution des établissements privés au système de santé.

Ne confondons pas le débat sur les statuts des établissements avec le débat financier sur les tarifs hospitaliers qui peuvent être accordés aux uns et aux autres.

Je reconnais les avancées réalisées dans la nouvelle rédaction de cet article, grâce notamment au dialogue récemment renoué avec les responsables de l'hospitalisation privée.

Entre 20 % et 30 % des établissements privés disposent d'un service d'urgences. Que prévoit l'accord pour ceux qui ne disposent pas d'un service d'urgences stricto sensu ?

La règle est que, pour être habilité au service public hospitalier, il faut respecter l'ensemble de ses obligations, y compris le non-dépassement d'honoraires.

Les services d'urgences seuls, indépendamment du reste de l'établissement, peuvent être associés au service public hospitalier puisque dans le cadre des activités d'urgences, ils sont obligés de respecter la règle du non-dépassement des honoraires.

Il existe donc deux statuts différents pour les établissements privés : l'habilitation et l'association, l'un concernant l'ensemble de l'établissement et l'autre uniquement les services d'urgences.

Le sous-amendement AS1695 vise à mieux valoriser les prises en charge alternatives à l'hospitalisation classique.

Le sous-amendement AS1697 vise à rétablir la rédaction actuelle du code de la santé publique. Il est nécessaire de préserver le principe d'un maillage territorial suffisant des permanences d'accès aux soins de santé.

On reconnaît, avec l'article 26, votre volonté de réduire à néant la loi HPST pour fonder un nouveau service public hospitalier pour lequel vous faites preuve, si je puis dire, d'hospitalocentrisme.

Les avancées réalisées, que j'ai déjà évoquées, l'ont été sous la contrainte des derniers jours : aussi devrons-nous étudier en détail la nouvelle rédaction de l'article.

Nous sommes pour le maintien des 1 000 établissements privés dont les Français valident la présence à côté des établissements publics. Nous regrettons que ces établissements privés soient placés sous la coupe des conférences médicales d'établissement.

Vous vous en prenez aux dépassements d'honoraires dans les cliniques privées où, il est vrai, nombreux sont les praticiens qui appartiennent au secteur II. Pourquoi les autorisez-vous toujours dans le secteur public ? Ce faisant, le texte organise le « deux poids deux mesures ».

C'est pourquoi le sous-amendement AS1748 vise à supprimer les alinéas 25 à 64.

Le sous-amendement AS1760 est défendu.

Avis défavorable à ces sous-amendements dans la mesure où ils proposent de supprimer des alinéas importants de la nouvelle rédaction de l'article 26, qui est le fruit de la concertation.

Les nouvelles dispositions prévues dans l'article 26 excluent du service public hospitalier les établissements pratiquant les dépassements d'honoraires, ce qui revient à exclure de facto du service public les cliniques privées au sein desquelles le droit garantit aux médecins la fixation libre de leurs honoraires.

Le sous-amendement AS1734 vise à supprimer cette condition du bloc d'obligations fondamental afin de permettre aux établissements, quelle que soit leur nature juridique, de participer au service public hospitalier.

Le sous-amendement AS1696 vise à compléter l'alinéa 41.

L'amendement AS283 vise à préciser dans le code de l'éducation que les arrêtés concernant la formation de base des professionnels de santé comprennent une unité d'enseignement en santé environnementale.

Le sujet, sur lequel le Gouvernement s'est engagé à travailler, a été longuement évoqué lors de la Conférence environnementale.

La rédaction de l'amendement fait peser un risque d'injonction : c'est pourquoi je vous demande de le retirer en vue de le réécrire. Faute de quoi, j'émettrai un avis défavorable.

Cet amendement vise à mieux identifier l'approche médico-sociale des Agences régionales de santé via la nomination obligatoire d'un directeur-adjoint chargé de la bonne mise en oeuvre de la partie médico-sociale du projet régional de santé.

Cette disposition, qui relève de l'organisation administrative, n'est pas de nature législative.

Avis défavorable.

Cet amendement concerne la dette des hôpitaux qui a triplé ces dix dernières années pour atteindre quelque 30 milliards d'euros dont 1,5 milliard d'emprunts toxiques, chiffre qui a doublé pour atteindre 3 milliards, en raison du déplafonnement du franc suisse.

La mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) a procédé à de nombreuses auditions sur le sujet.

Mme Gisèle Biémouret, coprésidente de la MECSS et rapporteure sur le sujet, ainsi que les membres de la MECSS et moi-même souhaitons que, comme pour les collectivités territoriales, il ne soit plus possible pour les hôpitaux de contracter des emprunts à taux variables. Tel est l'objet des amendements identiques AS471 et AS472.

Certes, plus aucun établissement de soins ne se hasardera à spéculer sur les marchés internationaux. Il n'en existe pas moins une coresponsabilité évidente, d'un côté, des banques et, de l'autre, des directeurs d'établissement. J'ai tenu à souligner devant les représentants des établissements bancaires le caractère paradoxal de leur double amnésie relative, d'une part, au fait que le peuple français s'est porté caution en 2008 pour éviter l'effondrement du système financier et que, d'autre part, ils ont absorbé 70 % de la dette toxique grecque. Ils auraient pu faire un effort similaire pour la santé des travailleurs français, d'autant que des taux d'intérêt particulièrement bas et l'injection de 1 100 milliards d'euros décidée par la Banque centrale européenne constituent de bonnes opportunités.

C'est la raison pour laquelle j'ai demandé aux établissements bancaires de fournir, à tout le moins, aux établissements de soins des solutions leur permettant de sortir d'emprunts à des taux éminemment élevés, frisant les 40 %, pour revenir à des taux fixes conformes à ceux du marché.

Avis favorable aux amendements, dont l'enjeu est important.

Je retire l'amendement et présenterai une nouvelle rédaction en séance publique.

L'amendement est retiré.

Cet amendement vise à transformer les comités de protection des personnes en centres régionaux de ressources sur les maladies professionnelles et environnementales (CREMAPE).

Ce service devrait permettre à toutes les personnes intoxiquées aux pesticides de savoir quelles démarches entamer, qu'elles soient d'ordre sanitaire ou juridique. Il sera nécessaire que ces CREMAPE disposent de moyens adaptés et d'un personnel formé à la question des pathologies environnementales, notamment celles ayant trait aux pesticides et aux substances chimiques.

Cet amendement prévoit également d'élargir l'accès de ces futures structures à tous les régimes de santé, y compris ceux dépendant du régime social des indépendants.

Défavorable. Cet amendement relève du domaine de l'organisation administrative et non de la loi.

L'amendement est défendu.

Sagesse.

Nous demandons que le Gouvernement remette un rapport sur l'accès aux urgences en milieu rural. La constitution d'un réseau comprenant les services d'urgences, les services des sapeurs-pompiers et des médecins libéraux permettrait de mieux répondre aux besoins.

Nous proposons que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur la mise en place dans les hôpitaux d'un système de lecture par code-barres des médicaments. Ce système permettrait d'aider le personnel hospitalier à prescrire et à préparer les doses. Cette demande émane des professionnels qui insistent sur les difficultés qu'ils rencontrent à l'hôpital pour assurer le suivi des prescriptions.

L'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) travaille sur cette proposition. En l'état actuel, j'émets un avis défavorable.

L'article 27 vise à créer les groupements hospitaliers de territoire (GHT).

Sans doute cet article ne retient-il pas l'attention du grand public et de ceux qui ne sont pas spécialistes de notre système de santé. C'est pourtant l'une des mesures les plus structurantes de ce texte pour l'avenir de notre système de santé.

Avec l'article 12, qui restructure l'offre de soins primaires, et l'article 27, nous tournons une page : celle de la période au cours de laquelle les établissements hospitaliers se livraient parfois une compétition pour prendre les patients en charge. Nous proposons en effet de coordonner les établissements publics de santé d'un même territoire autour d'une prise en charge commune et graduée des patients. Il s'agit de permettre l'émergence de filières de soins territorialisées et d'organiser la gradation de l'offre de soins – d'abord les hôpitaux de proximité, puis les centres hospitaliers plus importants, voire les centres hospitaliers universitaires (CHU). Les GHT permettront également d'optimiser des fonctions transversales qui doivent pouvoir être communes à plusieurs établissements d'un même territoire.

La création des GHT a été envisagée il y a plusieurs mois. Sans attendre la loi, j'avais confié une mission à deux personnalités, Frédéric Martineau, président de la Conférence des présidents de commissions médicales d'établissements des centres hospitaliers, et Jacqueline Hubert, directrice générale du CHU de Grenoble. Ils ont engagé une très large concertation qui a abouti à préciser l'article tel qu'il était rédigé initialement. Je veux saluer le remarquable travail qu'ils ont accompli. Ils ont permis d'entraîner un mouvement d'adhésion collectif des professionnels et des directeurs à la mise en place des GHT.

Nous proposons de parler désormais de projet médical « partagé » et non pas « commun », pour bien traduire l'idée d'un rassemblement des professionnels autour d'un projet fédérateur. Ensuite, il s'agit de mieux préciser l'objet des groupements hospitaliers de territoire en introduisant la notion d'égalité d'accès à des soins sécurisés et de qualité. La notion de proximité est également intégrée. C'est une manière de dire très clairement que les groupements hospitaliers de territoire ne doivent pas conduire à la fermeture des petits hôpitaux. Au contraire, c'est le moyen d'organiser un maillage territorial pertinent et de préserver, grâce à ces coopérations, des établissements parfois fragiles.

Le texte apporte par ailleurs des précisions sur l'articulation de certains établissements avec les GHT. Tous les GHT seront associés à un CHU pour les activités d'enseignement, de recherche et de démographie médicale.

La place des centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie et des établissements d'hospitalisation à domicile est précisée. Ils pourront être associés au projet médical d'un autre GHT que celui duquel ils sont membres. En effet, les hôpitaux spécialisés en psychiatrie ou en hospitalisation à domicile peuvent être amenés à intervenir sur un territoire beaucoup plus large.

L'amendement apporte une précision sur la place des établissements privés et clarifie le vocable pour éviter toute confusion. Ils pourront être partenaires d'un GHT.

Il est précisé par ailleurs que l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, les Hospices civils de Lyon et l'Assistance publique-Hôpitaux de Marseille verront les dispositions les concernant précisées par décret, puisque ce sont des établissements de taille très particulière.

L'amendement vous propose également de préciser la gouvernance avec la désignation d'un établissement support au sein du GHT et la mise en place d'un comité stratégique. Il sera possible de mettre en place des équipes médicales de territoire et des pôles inter-établissements.

Enfin, l'article précise le calendrier de mise en oeuvre, le délai d'élaboration du projet médical partagé, qui va jusqu'au 1er juillet 2016.

Il s'agit de dispositions très techniques, mais extrêmement structurantes et qui ont vocation à remodeler de façon durable et en profondeur le visage de notre système hospitalier et de notre système de soins.

Le Gouvernement nous propose une nouvelle rédaction de l'article 27, qui, concernant la restructuration hospitalière publique et privée, est fondamental.

Les communautés hospitalières de territoire (CHT), qui constituaient un avant-signe de rapprochement, deviennent les groupements hospitaliers de territoire. J'avais créé une telle structure dans mon territoire : elle regroupe trois hôpitaux et fonctionne si bien que nous envisageons de l'étendre à deux régions différentes. Cela permet de partager l'information, la télétransmission, la gestion, les achats et même des partenariats de technologie médicale, de manière à éviter les doublons.

Cependant, je comprends mal quelle est, dans votre projet, la position des établissements privés. Nous avions déjà préparé les groupements de coopération sanitaire (GCS), associés aux CHT : il s'agissait de partenariats public-privé prévoyant des partages dans le domaine des spécialités médico-chirurgicales et médico-sociales, ou dans les technologies modernes.

L'article 27 constitue donc une nouvelle évolution. Nous ferons des observations complémentaires lors de son examen en séance publique après l'avoir étudié en détail.

Cet article est en effet le plus important du projet de loi, en tout cas celui qui conditionnera le fonctionnement des soignants sur le territoire. Il y est question de « pôles inter-établissements » et de la constitution d'équipes médicales et paramédicales. Cela impliquera-t-il mécaniquement une mobilité du corps médical et du corps paramédical ?

Monsieur Aboud, il n'y a pas d'obligation, c'est seulement une possibilité qui est ouverte.

Monsieur Door, l'appartenance à un groupement hospitalier de territoire est obligatoire, ce qui constitue une nouveauté fondamentale. À l'intérieur de cette structure, il y aura un établissement pivot, ce qui veut dire qu'une force entraînante et structurante est identifiée.

Vous parlez d'établissement pivot. Est-ce l'équivalent de ce que l'on appelait le pôle référent dans la communauté hospitalière de territoire, et qui était par exemple le CHR ou le CHU ?

Il y aura un établissement pivot qui sera identifié comme tel, qui ne sera pas nécessairement un CHU ou un CHR, et à partir duquel se structurera un projet médical pour un territoire.

Il existe depuis longtemps des coopérations entre établissements français et étrangers, par exemple entre Tourcoing et Mouscron dans le domaine de l'imagerie, et entre Forbach et Völklingen dans le domaine cardiaque. Plus récemment, c'est un hôpital transfrontalier qui a été créé à Puigcerdà à la frontière franco-espagnole. Pour ne pas pénaliser ces coopérations qui prennent en compte la proximité, le sous-amendement AS1732 vise à permettre une dérogation à l'obligation d'adhérer à un GHT en cas de réalité transfrontalière.

Je suggère le retrait de ce sous-amendement. C'est au décret et non à la loi de cibler les situations transfrontalières.

Le sous-amendement AS1700 a pour objet de prévoir l'articulation du projet médical des établissements privés associés avec celui du groupement hospitalier de territoire.

Le sous-amendement AS1733 est fondamental pour la coopération transfrontalière : il propose d'associer des établissements étrangers à des GHT.

Avis favorable.

Monsieur Door, vous avez raison, les coopérations peuvent fonctionner. J'ajouterai que la place et le rôle des élus sont souvent fondamentaux.

Le sous-amendement AS1699 vise à préciser le rôle des élus locaux dans la constitution des GHT pour le choix de l'établissement support en l'absence d'accord des conseils de surveillance. Il prévoit que le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) ne pourra pas prendre de décision sans consulter les élus et que les élus seront informés par le comité stratégique. Je propose donc la constitution d'un comité territorial des élus.

Quant au sous-amendement AS1698, il vise à préciser la finalité des mutualisations en termes de systèmes d'information et d'optimiser l'architecture existante en rendant dans un premier temps les systèmes interopérables.

Le sous-amendement AS1701, enfin, précise que la certification doit faire l'objet d'une appréciation de la Haute Autorité de santé (HAS), établissement par établissement.

Je demande une suspension de séance pour réunir mon groupe.

Cet amendement concerne la sécurité des systèmes d'information hospitaliers. En la matière, nous sommes encore loin du compte. Il est en effet très rare, même dans les CHU, qu'un agent spécialisé dans les problèmes de sécurité dépende directement du directeur général, afin qu'il dispose d'une autorité suffisante.

Je vous propose une disposition qui ne fait peut-être que précéder une directive européenne. Tout événement affectant la disponibilité, l'intégrité, la confidentialité ou la traçabilité des systèmes d'information hospitaliers devra être signalé, y compris lorsqu'il est significatif, à l'Agence nationale de sécurité des systèmes d'information.

Je préférerais que M. Bapt retire son amendement, même si la question mérite d'être posée et qu'une réponse appropriée doit être apportée.

Les propositions ayant trait au développement professionnel continu (DPC) nous agréent. Le DPC doit s'inscrire dans la stratégie nationale de santé. Toutefois, nous proposons que des formations non directement comprises dans le champ de la stratégie nationale de santé puissent être dispensées dans le cadre du DPC. L'amendement propose donc d'insérer le mot « notamment » pour ouvrir le champ des formations possibles.

Défavorable. Les objectifs de la stratégie nationale de santé ne sont pas prédéfinis. Ils peuvent être élargis. Les objectifs que vous voudriez voir pris en compte peuvent donc y figurer.

Défendu.

Défavorable. Cette disposition relève du domaine réglementaire.

L'amendement AS284 vise à intégrer dans la formation professionnelle continue des professionnels de santé les enjeux et les problématiques des populations en situation de précarité.

L'amendement AS1472 est défendu.

Même remarque que précédemment. On ne doit définir que des objectifs très généraux et non faire l'inventaire de la totalité des thématiques. Avis défavorable.

Même proposition, mais en ce qui concerne la santé environnementale.

Défendu.

Défavorable. Il est logique que les méthodes de formation soient validées par la HAS, même si l'on ne méconnaît pas l'importance des autres organismes. Le droit existant permet que soient entendues les différentes structures, mais la responsabilité incombe à la HAS.

Je défendrai également les amendements AS126, AS127 et AS34, qui vont dans le même sens.

Le développement professionnel continu est très important. La formation des médecins libéraux doit être gérée et organisée par la profession, non par les universités. C'était d'ailleurs la construction de l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu (OGDPC).

Effectivement, le contrôle de la qualité de l'offre doit être réalisé par une commission scientifique indépendante, dans l'année qui suit l'enregistrement. J'ajoute que le contrôle doit être réel.

Enfin, les financements se sont considérablement réduits ces dernières années. Il est proposé de réintroduire le fait que la convention médicale avec les partenaires sociaux détermine le montant de la contribution annuelle pour l'organisation générale du DPC.

L'amendement AS485 est défendu.

L'amendement AS576 est défendu.

Je suis défavorable à la suppression de la participation des universités. Le DPC ne concerne pas seulement les médecins libéraux, mais tous les professionnels de santé, publics et privés. Bien évidemment, l'université n'intervient pas dans la gestion du DPC, mais elle est enregistrée comme organisme de formation.

Il s'agit d'élargir la formation des personnels médicaux à tous les modes de contraception qui peuvent exister.

Avis défavorable, cela reviendrait à donner aux formateurs sociaux la formation des professionnels de santé.

Il faut permettre au médecin de changer de spécialité pendant son parcours professionnel afin de favoriser la mobilité et l'évolution des carrières.

Défavorable : formulé de façon très générale, cet amendement n'aurait pas d'effet concret.

Après l'article 29, j'avais déposé un amendement tombé sous le coup de l'article 40 ; aux termes d'un accord négocié avec le Gouvernement, je demande à Mme la ministre de bien vouloir lever le gage. Il s'agit de développer la coopération régionale entre les centres ou les maisons de santé et les universités afin de favoriser la formation, l'enseignement supérieur et la recherche.

Je suis favorable à la mise en place d'un nouveau mode de coopération régionale entre les centres de santé, les maisons de santé et les unités de formation et de recherche (UFR) médicales, car la réglementation actuelle ne leur permet pas de participer à la recherche en santé. Un alinéa ajouté à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique permettra de répondre à cet objectif. Je lèverai donc le gage de l'amendement que vous déposerez.

Avis st défavorable : ces amendements sont satisfaits.

Ces amendements sont partiellement satisfaits : avis défavorable.

Cet amendement porte sur la pratique avancée qui a donné lieu à bien des inquiétudes : il fixe un cadre à celle-ci pour l'ensemble des professions paramédicales et indique qu'elle s'exerce au sein d'équipes pluriprofessionnelles dont le chef est bien le médecin traitant.

Nous souhaitons associer les représentants des professionnels de santé concernés par l'exercice en pratique avancée, et non pas seulement l'Académie nationale de médecine, au choix des règles et conditions qui régiront ce nouveau cadre d'activité.

Nous proposons qu'« un décret précise les conditions dans lesquelles les actes de soins infirmiers peuvent être délégués à des professionnels des établissements et services médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312‑1 ».

Une concertation régulière du Haut Conseil des professions paramédicales permettrait de régler la question du niveau de formation et de la reconnaissance de celle-ci.

L'avis est défavorable : le Haut Conseil des professions paramédicales tient déjà cette concertation annuelle.

Le rôle des assistants dentaires, qui ont une réelle expertise, est souvent méconnu. Il est proposé de les reconnaître comme des professionnels de santé.

Il s'agit de faire évoluer la profession d'assistant dentaire et de préparer le métier de demain.

Je suis favorable à cet amendement qui permet aux sages-femmes d'effectuer un examen post-natal en l'absence de situation pathologique.

Dans le cadre des nouvelles compétences dévolues aux sages-femmes, il est nécessaire de faire évoluer la formation initiale appropriée afin que les intéressées puissent établir le diagnostic avant de pratiquer une interruption de grossesse par voie médicamenteuse.

Je suis d'accord avec Mme Fraysse pour que cette formation initiale soit dispensée aux sages-femmes.

Cet amendement vise à autoriser les sages-femmes à pratiquer des vaccinations sur la femme enceinte, l'enfant et leur entourage.

J'y suis défavorable. Il serait plus sage de renvoyer à un décret le soin de définir la notion d'entourage, la loi risquant d'être trop restrictive.

Cet amendement limite le nombre des personnes susceptibles d'être vaccinées par les sages-femmes aux seules personnes vivant avec le nourrisson.

Il convient de faciliter l'accès des femmes à l'information relative à l'interruption volontaire de grossesse (IVG), car, comme le fait remarquer le rapport du Conseil économique, social et environnemental de 2010, ainsi que le rapport du Haut Conseil à l'égalité de 2013, les femmes sont très peu informées sur les différentes méthodes existantes.

Je partage votre préoccupation, mais la rédaction proposée pourrait être améliorée. Je vous suggère le retrait de l'amendement au profit d'une insertion dans le premier alinéa de l'article L. 2212-1 du code de l'action sociale et des familles.

Il est proposé que la sage-femme puisse dispenser des soins aux parturientes mineures n'ayant pas le consentement de l'autorité parentale. Aujourd'hui, seuls les médecins sont autorisés à le faire. Or cela est inadapté à la situation des intéressées.

J'y suis défavorable, car l'amendement est satisfait par la rédaction de l'amendement AS1485 qui prévoit la possibilité de déroger au consentement parental.

Cet amendement propose d'appliquer ce qui se fait tous les jours en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques : la sage-femme peut mettre en oeuvre la prise en charge prescrite par un médecin qu'elle informe et qui intervient en cas de besoin.

Avis défavorable. Dans la rédaction actuelle, la sage-femme peut prodiguer des soins en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques. Ajouter une information des médecins « si nécessaire » n'apporte rien.

La vaccination par les pharmaciens n'a pas encore fait l'objet de consultations suffisantes et le Gouvernement doit, par ailleurs, proposer une solution. Nous préconisons donc la suppression de l'article 32.

Cette disposition a provoqué certaines inquiétudes. L'objectif est de prendre à bras-le-corps la question de l'insuffisance de la couverture vaccinale en France. Dans nombre d'autres pays, on a choisi de multiplier les professionnels habilités à pratiquer la vaccination, notamment les pharmaciens. Des expérimentations vont donc être conduites après concertation avec les professions concernées.

J'ai fait un rapport sur ce sujet, qui proposait la tenue d'états généraux de la vaccination. Au pays de Pasteur, c'est un comble d'être où nous en sommes aujourd'hui.

Le premier amendement prône l'obligation pour les industriels de fabriquer des vaccins limités aux valences imposées par la loi afin de ne pas soumettre la population à des vaccinations en cocktail obligatoires.

Le deuxième impose la mise sur le marché de vaccins sans sels d'aluminium. Nous préférerions que ce soient les laboratoires pharmaceutiques qui les produisent, mais, si le ministère répond qu'il n'a pas le pouvoir de contraindre ces derniers, nous lui demanderions alors d'assurer cet approvisionnement.

Le troisième amendement prévoit que les industriels sont obligés de répondre à la demande de vaccins exempts de sels d'aluminium, comme cela était le cas auparavant.

Il faut connaître les chaînes de production des vaccins qui, dans leur majorité, sont internationaux, pour comprendre que des demandes très spécifiques risquent de ne pas aboutir. Cela pourrait même priver certains enfants de vaccination faute de production industrielle. Il n'est pas réaliste de demander à l'État de se substituer aux producteurs de vaccins.

L'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) a conclu à la nécessité de conduire des études : pour l'instant, rien n'est établi au sujet des effets de l'aluminium, pas plus que pour ceux des adjuvants qui étaient utilisés auparavant, qui ont été abandonnés, mais qui n'avaient fait la preuve ni de leur efficacité ni de leur innocuité. Il faudra attendre les résultats des recherches qui devront être financées sur fonds publics, et pas seulement privés. Il convient de ne pas alarmer une population déjà rétive à la vaccination, tout en rappelant que, ce qui compte, c'est le rapport bénéfice-risque, et que, aujourd'hui, celui-ci est positif.

L'ensemble des rapports récemment déposés, notamment par l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et la Cour des comptes, et l'analyse de la jurisprudence disciplinaire rendue par l'Ordre des pharmaciens ont relevé certains manquements. Tout pharmacien doit être en mesure d'apporter la preuve qu'il a mis en oeuvre tous moyens nécessaires pour assurer la qualité et la sécurité de ses actes.

Je suis défavorable à cet amendement, car la mesure ne paraît pas nécessaire. En revanche, je souhaite interroger le Gouvernement sur un autre sujet, car les dispositions de l'article 40 de la Constitution impliquent son soutien. Il s'agit de faire évoluer le statut de l'Académie nationale de pharmacie vers un statut équivalent à celui de l'Académie nationale de médecine.

Le Gouvernement accepte de lever le gage.

Nous avons adopté des mesures qui concernent les sages-femmes et les infirmières. Cependant, dans le domaine du tabagisme, alors que des patients présentent plusieurs maladies – hypertension, diabète – et qu'ils fument, permettre aux infirmières la prescription de substituts nicotiniques risque d'inciter ceux-ci à surseoir à la consultation médicale, ce qui serait une mauvaise chose pour la santé publique.

Je ne suis pas favorable à cet amendement, car la lutte contre le tabagisme doit être menée sur tous les fronts. J'interroge par ailleurs Mme la ministre : ne serait-il pas opportun d'inclure les chirurgiens dentistes dans la liste des professionnels habilités à prescrire des substituts nicotiniques et, donc, de lever le gage attaché à cette mesure ?

Je confirme l'accord que j'ai déjà eu l'occasion de donner sur ce point dans le cours de la discussion du projet de loi.

La lutte contre le tabagisme constituant un sujet majeur, les pharmaciens d'officine, qui sont de véritables professionnels de santé, doivent pouvoir dispenser des substituts nicotiniques avec ou sans prescription.

L'intention est d'autant plus louable qu'elle est satisfaite, puisque ces produits sont en vente libre dans les officines depuis 1999.

Si cette délivrance est prise en charge par l'assurance maladie, cela ne doit-il pas être gagé ?

La commission des finances n'a pas jugé cet amendement irrecevable.

Les pharmaciens seraient donc à la fois ceux qui prescrivent et ceux qui vendent les substituts nicotiniques. Ne risquons-nous pas de créer un conflit d'intérêts ?

Cette inquiétude pourrait concerner d'autres types de produits, mais je ne recommande pas que nous nous aventurions sur ce terrain. Je suis prête à débattre des enjeux – comme celui, assez proche, de la vaccination –, mais, à ce stade, je ne souhaite pas lever le gage.

Nous partageons l'idée selon laquelle il est opportun que les établissements publics de santé qui souhaitent recourir à des personnels intérimaires puissent garantir que ces professionnels remplissent toutes les obligations légales leur permettant d'exercer.

Il arrive que des établissements de santé se trouvent dans l'obligation de recruter des personnels qui, malheureusement, ne remplissent pas toujours les conditions de compétence ou les conditions légales souhaitées. Ce qui rend les choses difficiles, c'est que ces gens-là aussi permettent le fonctionnement des hôpitaux. Il faut pourtant bien être assuré que les conditions concernées sont effectivement remplies.

Je suis favorable à l'intention, particulièrement dans la rédaction de l'amendement AS751 de Mme Fraysse. J'invite d'ailleurs M. Door à se rapprocher de cette version.

Conformément aux engagements pris auprès de la profession, il s'agit de moderniser le régime des sociétés d'exercice libéral et de donner un nouveau statut aux pharmaciens adjoints en leur ouvrant la possibilité d'entrer dans le capital. Cela permettra d'anticiper le choc démographique à venir.

Compte tenu des difficultés démographiques que nous connaissons pour recruter des praticiens hospitaliers, nous proposons diverses mesures particulières. Ce premier amendement anticipe l'effet de l'augmentation de la durée de cotisation. Il sera permis aux praticiens hospitaliers nés entre le 1er juillet et le 31 décembre 1951, et qui le souhaitent, de reporter l'âge légal de leur départ en retraite à soixante-dix ans. Je précise que cette mesure répond à une demande des intéressés.

Si certains le souhaitent, ils pourront partir à soixante-douze ans. Nous ne reviendrons cependant pas au temps de l'après-Première Guerre mondiale où cet âge avait été porté à soixante-quinze ans.

Dans le même esprit, l'amendement propose de permettre le cumul emploi-retraite des praticiens hospitaliers jusqu'à l'âge de soixante-douze ans.

Il s'agit de renforcer la lutte contre les infections nosocomiales en chargeant la Haute Autorité de santé de participer à l'élaboration ou à la validation de recommandations relatives à l'utilisation des matériaux antibactériens dans les établissements de santé.

L'objectif est intéressant, mais les études en cours à ce sujet étant inachevées, la proposition est prématurée. Je suggère le retrait de l'amendement.

L'amendement vise à tirer la leçon de l'affaire du Mediator. On facilitera la reconnaissance du lien de causalité entre l'utilisation d'un produit de santé et le dommage subi par le patient en disposant que l'imputabilité est présumée quand des études épidémiologiques ou de pharmacovigilance établissent suffisamment que la prise de ce produit entraîne le risque du dommage dont la réparation est demandée. L'amendement tend d'autre part à établir la responsabilité du producteur lorsqu'un dégât sanitaire est dû à l'utilisation d'un médicament alors même que ce risque était inconnu lors de la mise sur le marché.

Je suis d'accord sur le principe, mais je suggère le retrait de l'amendement dont la rédaction gagnerait à être retravaillée avec le cabinet de Mme la ministre avant la séance publique.

L'amendement tend à lutter contre les abus de l'industrie pharmaceutique en précisant que, en cas de recours aux dispositions de l'article L. 613-16 du code de la propriété intellectuelle, le ministre chargé de la santé peut autoriser l'enregistrement des produits visés en génériques, l'inventeur étant dédommagé.

Il s'agit, pour lutter contre les infections nosocomiales, de préciser le cadre législatif en définissant les matériaux antimicrobiens.

La proposition est intéressante, mais prématurée, des études étant en cours qui visent à lever des incertitudes scientifiques. Je suggère le retrait de l'amendement.

L'amendement vise à introduire dans le texte la mention d'un indice « persistance-bioaccumulation-toxicité » pour les résidus médicamenteux présents dans les eaux usées. Les pays d'Europe du Nord le font déjà.

La disposition est d'ordre réglementaire. Avis défavorable.

L'amendement tend à créer le cadre législatif propre à faciliter la lutte contre la résistance aux médicaments antibiotiques.

Il y a quelques jours seulement, on apprenait la survenue de lymphomes spécifiques chez des femmes porteuses d'implants mammaires, et nul n'a oublié le scandale des prothèses PIP frelatées. La traçabilité des dispositifs médicaux est un enjeu de santé publique important. Une directive européenne à ce sujet est en cours d'élaboration et la France joue un rôle moteur pour que des dispositions de contrôle renforcé soient adoptées, mais je suis au regret de constater que les discussions n'avancent pas. Aussi proposons-nous d'une part d'imposer aux fabricants de certains dispositifs médicaux de fournir un résumé des caractéristiques de ces produits à l'Agence nationale de sécurité du médicament, d'autre part de rendre obligatoire le renseignement de registres par les établissements de santé pour permettre, en cas d'accident, de faire le lien entre les patients et les dispositifs implantés.

Avis très favorable.

Chacun a en mémoire le prix exorbitant demandé par les laboratoires pharmaceutiques pour le sofosbuvir, molécule destinée à soigner l'hépatite C, ou pour certains traitements du cancer. Dans ce contexte, nous proposons par cet amendement que la fixation du prix ne tienne pas seulement compte des critères de marché, mais aussi des coûts réels – à justifier – de recherche et développement encourus pour mettre au point les molécules nouvelles.

L'objectif visé est louable et il faudra y parvenir, mais le moyen proposé n'est pas proportionné à son objet. Dans un premier temps, il faut préférer la négociation conventionnelle, puis engager une réflexion de fond sur le mécanisme de fixation des prix. Avis, pour cette raison, défavorable.

Nous insistons sur le contrôle démocratique qui doit s'exercer sur le comité économique des produits de santé en proposant que, chaque année, son rapport d'activité – et donc la manière dont est élaboré le prix des médicaments – soit débattu au Parlement.

L'ordre du jour du Parlement ne peut être fixé dans la loi. À nouveau, l'objectif est légitime, mais le moyen de l'atteindre est inapproprié. Je suggère le retrait de l'amendement, auquel je donnerai, sinon, un avis défavorable.

Je rappelle que les parlementaires ont connaissance d'un rapport du comité économique des produits de santé chaque année avant la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

L'amendement précise l'article en ajoutant la notion de « combinaisons de médicaments », nécessaire au traitement de certaines pathologies.

L'amendement est superfétatoire. Avis défavorable.

L'amendement précise l'article par la notion d'absence « d'alternatives thérapeutiques » pour les médicaments non substituables dans la même classe.

Par souci de cohérence, l'amendement propose de substituer à la mention de « rupture de stock » celle de la « rupture d'approvisionnement ».

L'amendement est satisfait par le texte même. Avis défavorable.

L'amendement AS298 tend à prévenir les conflits d'intérêts en interdisant aux industriels du secteur du médicament et des dispositifs médicaux et aux prestataires de services en santé de gérer un centre de santé ou d'être titulaires d'une autorisation d'activité de soins ou d'établissement ou service social ou médico-social. Cela se produit trop souvent et mine la confiance des usagers dans le service de santé.

L'amendement AS1294 a le même objet.

L'objectif est juste, mais la proposition aurait pour conséquence d'empêcher les établissements concernés de réaliser certaines activités. Avis défavorable.

Nous proposons, comme cela se fait en Allemagne, d'autoriser la réutilisation après stérilisation du matériel médical à usage unique aux fins d'expérimentation et dans des conditions sécurisées. Cet amendement serait facteur de très importantes économies.

Des discussions à ce sujet sont en cours au niveau européen. Je suggère, par respect du principe de précaution, que nous nous en tenions aux procédures actuelles jusqu'à ce qu'une position commune ait été définie, que nous adopterons alors. Avis défavorable.

L'amendement a pour objet de permettre aux établissements de santé de préparer, dans le cadre des recherches biomédicales, des médicaments de thérapie innovante destinés à être mis sur le marché.

Comme l'a souligné le Conseil économique, social et environnemental dans un rapport de 2010, les différences biologiques entre les hommes et les femmes sont insuffisamment prises en compte dans les traitements médicaux proposés. On note en effet une sous-représentation des femmes dans la recherche médicale et les essais cliniques. Aussi, l'amendement tend à ce que la recherche biomédicale tienne compte de la nécessité d'une approche sexuée.

Les essais cliniques sur les femmes sont beaucoup moins fréquents que sur les hommes par crainte qu'elles ne soient enceintes. On note aussi que l'insuffisance d'essais cliniques sur les enfants fait que les pédiatres manquent d'études qui leur permettraient de mieux prescrire. L'objectif visé est donc positif, mais la voie préconisée pour l'atteindre n'est pas la meilleure. Je suggère le retrait de l'amendement, et que l'on cherche les moyens réglementaires incitant à la réalisation d'essais cliniques plus fréquents sur les enfants et les femmes même si cela induit un surcoût – car il faut s'assurer que les femmes qui se soumettent à ces essais cliniques sont sous contraceptif pendant toute la durée de l'expérimentation. Avis défavorable.

L'amendement tend, en accélérant les procédures, à renforcer l'attrait de la France en matière d'essais cliniques.

L'amendement propose d'étendre l'expérimentation du cannabis thérapeutique aux patients atteints de troubles de spasticité et de troubles neurologiques d'origine cérébrale et aux malades sous traitement chimiothérapique. Cela répond à un besoin réel qui impose de passer outre les tabous moralisateurs.

Avis défavorable, non point en raison d'un « tabou moralisateur », mais parce que, pour le moment, le contrôle de l'usage du cannabis est insuffisant en France.

Pour accroître l'offre de soins existant dans les départements ou dans les collectivités d'outre-mer, l'amendement tend à ce que le Gouvernement favorise la conclusion d'accords internationaux de coopération régionale de santé.

Cette question ne relève pas de la loi. Je suggère le retrait de l'amendement.

La géographie de l'outre-mer fait militer en faveur d'un plan d'action général de développement de la télémédecine dans ces territoires. C'est le sens de l'amendement.

Une expérimentation est en cours à la Guadeloupe, avec la participation du CHU. Je suggère que le Parlement soit informé de son bilan, afin que l'on puisse en tirer les conclusions nécessaires. Dans l'intervalle, je suggère le retrait de l'amendement.

L'amendement tend à ce que le Gouvernement remette au Parlement un rapport indiquant comment l'on pourrait développer outre-mer un ou plusieurs pôles d'excellence dans le domaine de la recherche et de la médecine tropicale.

L'article 38 ayant été examiné au cours de notre séance d'hier soir, nous en venons à l'examen de l'article 39.

Article 39 (art. L. 1431-2, L. 1435-12 [nouveau], L. 4001-2 [nouveau] du code de la santé publique) : Renforcement des dispositifs d'alerte sanitaire

L'amendement tend à ce que la veille sanitaire outre-mer permette d'établir des données propres à une comparaison avec la situation en métropole, et comporte une dimension régionale.

Le recueil de données s'effectuant sur l'ensemble du territoire national, l'amendement est satisfait. J'en suggère le retrait.

L'amendement vise à promouvoir la parité dans le conseil de surveillance de l'ARS.

Je suis favorable au principe, mais je suggère la réécriture de l'amendement avant sa présentation en séance publique.

L'amendement est identique à un amendement déposé par ma collègue Gisèle Biémouret, qui préside la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) avec moi ; les préconisations de la MECSS à ce sujet ont été adoptées à l'unanimité. Nous proposons de remédier à l'absence de vision d'ensemble de l'offre de transport de patients dénoncée par la Cour des comptes. Pour mieux coordonner la gestion du parc de véhicules destinés aux transports de patients, il serait pertinent de confier la délivrance de l'agrément des entreprises de transport sanitaires aux caisses primaires d'assurance maladie sur délégation des ARS.

L'examen des articles a permis de redonner aux ARS un pilotage réellement régional qui demeure pertinent ; de plus, des travaux ont été engagés pour simplifier la procédure d'agrément des transports sanitaires et d'autorisation de mise en service des véhicules sanitaires. Avis, pour ces raisons, défavorable.

L'amendement complète le précédent, rejeté pour des raisons bien peu convaincantes. Il ne s'agit pas de déshabiller les ARS, mais de leur permettre de déléguer aux caisses primaires la délivrance de l'agrément des entreprises de transport sanitaires pour rationaliser une offre de transports de patients dont la Cour des comptes et la ministre elle-même ont souligné la surabondance. Il me paraît donc judicieux de reprendre dans le texte des dispositions indispensables puisqu'elles visent à récupérer 1,5 milliard d'euros des 4 milliards d'euros que coûte le transport des patients.

Une étude est en cours à ce sujet. Avis défavorable.

Nous proposons que la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés publie chaque année un rapport d'activité et de gestion comportant des données sexuées, concernant en particulier les accidents du travail et les maladies professionnelles.

L'amendement tend à supprimer l'article, qui modifie radicalement le cadre de la négociation conventionnelle en la rendant plus contraignante et en l'encadrant par des injonctions ministérielles. Aujourd'hui, les conventions sont négociées entre l'Assurance maladie, les mutuelles et les professionnels de santé, puis validées par le ministère. Il convient de conserver cette procédure et non de l'inverser. Dans le cas contraire, le risque est grand que des médecins de plus en plus nombreux choisissent le déconventionnement.

Avis défavorable. L'État doit formaliser ses orientations en amont, les conventions nationales étant ensuite déclinées au niveau régional.

Avis défavorable. Les amendements précédents permettent de clarifier la place de l'État en amont, dans le respect de la liberté de négociation.

La commission de hiérarchisation des actes et prestations (CHAP) a pour mission d'établir les règles de hiérarchisation des actes de sa profession et de valider la hiérarchisation qui en résulte. Actuellement, concernant la détermination du coût de la pratique affecté à chaque acte, l'article R.162-52 du code de la sécurité sociale indique que l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) « définit le tarif de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles de hiérarchisation ». L'objet de cet amendement est de permettre à la CHAP, qui est une instance paritaire, de piloter et de déterminer la procédure d'évaluation du coût de la pratique des actes.

Défavorable. Ces amendements visent à permettre à l'UNCAM de déterminer les règles d'évaluation des coûts. Cette mission ne correspond pas à un besoin identifié dans le code au profit de l'UNCAM. Cela lui conférerait donc une mission législative sans aucune finalité précise, puisqu'elle n'aurait pas de mandat pour en tenir compte.

L'article 42 prévoit la fusion de l'Institut de veille sanitaire (InVS), de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) et de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) en un établissement unique, pour lequel cet amendement propose la dénomination « Santé publique France », qui lui assurera une meilleure visibilité en France et à l'étranger.

Cet amendement vise à garantir l'articulation entre ce nouvel établissement public et les ARS dans le cadre de leur mission de veille, de surveillance et d'alerte en région.

La loi de financement de la sécurité sociale et la loi Macron ont suscité des inquiétudes quant à la transformation de la filière française du sang. L'alinéa 15 de l'article prévoit la suppression des procédures d'autorisation d'importation et d'exportation de certains produits de santé, au profit d'une procédure de déclaration. Ainsi, concernant la transfusion sanguine, nous prenons le risque de passer d'un système éthique fondé sur le bénévolat, la gratuité et l'autosuffisance, à une commercialisation des produits. Cet amendement vise donc à supprimer l'alinéa 15.

Nous avons auditionné la Fédération française pour le don de sang bénévole, attachée comme nous à des procédures éthiques. Cependant, j'émets un avis défavorable, car cet amendement est satisfait par des amendements à venir à d'autres alinéas.

Cet amendement vise à supprimer l'alinéa 24, qui présente les risques que je viens d'exposer.

Défavorable. Il est satisfait par mon amendement suivant.

Cet amendement rappelle les principes éthiques encadrant le don du sang en France : le bénévolat, l'anonymat et l'absence de profit.

Mon amendement vise à étendre les contrôles de la Cour des comptes aux établissements de santé privés. La représentation nationale serait ainsi parfaitement éclairée sur la base du rapport de la Cour, en particulier au regard des tarifications, d'autant que ces établissements reçoivent d'importants financements publics.

L'amendement AS1163 prévoit que les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux privés sont soumis au contrôle de la Cour des comptes.

Le financement public de ces établissements justifie la transparence. Néanmoins, le contrôle de la Cour des comptes est-il la seule option ? Cette question mérite d'être expertisée, avant d'être abordée en séance publique.

Je pense également utile de retravailler ces amendements, avant leur examen en séance.

Il suffira de remplacer les mots « sont soumis au contrôle » par « peuvent être soumis au contrôle ».

Je retire mon amendement, mais je le représenterai en séance, en y intégrant la rectification suggérée par M. Roumegas.

Je retire également l'amendement AS1163.

Il s'agit de transférer à l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES) la mise en oeuvre du système de toxicovigilance.

Cet amendement vise à préciser que la veille environnementale fera partie des missions du futur Institut national de prévention, de veille et d'intervention en santé publique.

Défavorable, car un amendement à l'article 1er a été adopté, afin de préciser que la surveillance et l'observation de l'état de santé de la population et l'identification de ses principaux déterminants s'appuient sur le concept d'exposome dans l'analyse des risques pour la santé de la population.

L'amendement AS1500 vise à transférer à l'Agence de la biomédecine la mise en oeuvre du dispositif de biovigilance.

Le recours à l'hospitalisation à domicile reste limité alors que la demande de rester chez soi pour recevoir les soins nécessaires est forte. C'est particulièrement vrai dans le cas des soins palliatifs : 81 % des Français déclarant vouloir passer leurs derniers instants chez eux, l'amendement vise à informer le patient de la possibilité de recevoir, lorsque son état de santé le permet, des soins palliatifs sous forme ambulatoire ou à domicile.

L'amendement AS1210 est un amendement d'appel sur le droit à la formation des représentants des usagers, que nous souhaitons encourager pour qu'ils prennent une place plus importante dans les instances de santé publique.

Avis favorable.

L'amendement d'appel AS1127 vise à favoriser la diversification des profils de représentants d'usagers par l'instauration d'un statut leur permettant de se préparer à leur mandat.

Je vous demande de le retirer pour nous permettre de travailler sur le sujet, qui est complexe.

L'exercice du contradictoire étant un des principes de la vie démocratique, l'amendement AS1196, qui est un amendement d'appel, propose que les avis minoritaires figurent dans les procès-verbaux des différentes réunions des agences.

Je vous demande de retirer l'amendement pour nous permettre de travailler sur la question avant la séance publique.

L'amendement AS464 vise à assurer la représentation des usagers du système de santé notamment dans la Commission de la transparence et dans le Comité économique des produits de santé. Il convient de mettre fin à l'opacité du système, qui a déjà été relevée.

L'amendement AS1560 est défendu.

Si vous supprimez le mot « donneurs », comme toutes les associations de donneurs de sang ne sont pas agréées, les donneurs seront privés de représentation. C'est pourquoi je vous propose de retirer les amendements identiques au profit de mon amendement AS1730 dont la rédaction évite cet écueil.

Si vous ne les retirez pas, j'émettrai un avis défavorable.

Cet amendement de coordination est relatif à la composition du conseil d'administration de l'ANSES.

L'amendement d'appel AS1195 prévoit la représentation des associations d'usagers au sein du Comité économique des produits de santé (CEPS).

Je vous demande de bien vouloir le retirer : compte tenu des conséquences d'une telle disposition, il convient d'y travailler de manière plus approfondie.

Je retire mon amendement.

Je ne retirerai pas l'amendement AS465.

Je tiens à rappeler que, chaque année, le CEPS remet un rapport au Parlement avant l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. La capacité de décision du Gouvernement doit être identifiée pour ce qu'elle est, dès lors que le Parlement peut exercer ses fonctions de contrôle. Si je suis favorable à l'amélioration de la place des usagers dans les différents dispositifs, je tiens à souligner que les parlementaires ne sont pas les usagers.

L'amendement AS465 ne concerne que les usagers. Je le maintiens.

Quant à l'amendement AS304, que je défendrai tout à l'heure, il visera à donner aux parlementaires un rôle non pas décisionnel, mais d'observateurs au sein du CEPS.

S'agissant des usagers, la mesure, qui est intéressante, bouleversera la situation actuelle. Il convient donc d'y travailler.

La présence des associations d'usagers est essentielle pour assurer la transparence : c'est un gage de sécurité.

L'amendement AS752 vise donc à permettre la participation des usagers à la Haute Autorité de santé, au Haut Conseil de la santé publique et au Comité économique des produits de santé.

Cet objectif peut être atteint dans le cadre du présent texte. Nous sommes évidemment prêts à retravailler la rédaction de l'amendement. Il ne suffit plus d'évoquer le sujet : il faut désormais passer à l'acte.

L'amendement AS1562 est défendu.

Je vous demande de retirer vos amendements pour travailler ensemble à un amendement que nous pourrions défendre en séance publique. Je suis aussi attachée que vous à la représentation des usagers.

L'amendement vise à promouvoir la parité entre les femmes et les hommes dans les collèges de l'ANSES.

Nous devons revoir la rédaction de tous les amendements relatifs à la représentation paritaire dans les différentes instances : c'est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement. Il s'agit d'être efficace.

L'amendement AS931 vise à tenir compte de l'arrêt récent du Conseil d'État après requête de l'ordre des médecins et du Formindep relatif à la transparence des avantages accordés par les entreprises commercialisant ou produisant des produits à finalité sanitaire et cosmétique.

Selon les termes du Conseil d'État, l'esprit de la loi doit être respecté. Le montant de la rémunération en euros concernant les conventions passées entre les praticiens et les laboratoires doit être indiqué.

L'association Regards Citoyens a en effet prouvé que ces conventions donnaient lieu à des rémunérations importantes, de plusieurs dizaines de milliers d'euros chacune.

L'amendement complète la volonté de transparence du législateur de 2011.

Le Gouvernement est d'autant plus favorable à l'objectif que vous poursuivez, monsieur Bapt, qu'il a demandé son avis au Conseil d'État dans l'intention de déposer sur le sujet en séance publique un amendement dont le champ sera plus large que le vôtre. En effet, votre amendement ne couvre pas l'ensemble des besoins qui résultent de l'arrêt du Conseil d'État. Celui-ci nous demande par exemple de nous prononcer sur l'antériorité des versements.

C'est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

Cet amendement concerne le conseil d'administration de l'Agence nationale de sécurité des médicaments. Je le retire.

Il est nécessaire de mieux prendre en compte la participation des usagers. Cet amendement vise à généraliser la publicité des débats au sein du collège de la HAS. Toutefois, eu égard à ce qui a été dit précédemment, je le retire.

Il s'agit de prévoir un droit d'alerte auprès de la HAS. Là encore, je le retire, dans l'attente d'une nouvelle rédaction en séance publique.

Je suis défavorable à ces amendements qui concernent le comité fixant les prix du médicament et la participation des usagers.

Nous proposons que la commission des usagers qui va remplacer la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) soit présidée par un représentant des usagers.

Il s'agit de préciser la façon dont l'usager peut être associé à l'élaboration de la politique menée dans l'établissement en ce qui concerne l'accueil, la prise en charge, l'information et les droits des usagers. La commission des usagers est associée à l'organisation des parcours de soins.

Je propose de lui ajouter un pouvoir d'autosaisine sur tout sujet relatif à la politique de sécurité et de qualité de l'établissement, et un véritable droit de suite portant sur les propositions qu'elle établit, sur les plaintes qu'elle instruit et sur les suites données par l'établissement en cas de survenue d'événements indésirables graves, en précisant que les membres de la commission sont astreints au secret professionnel dans les conditions définies par les articles afférents du code pénal.

Actuellement, la CRUQPC est informée de l'ensemble des plaintes et des réclamations. Il semble important de pouvoir donner à la commission des usagers un droit de suivi de ces mêmes plaintes et réclamations.

Le champ que vous décrivez est très large. Vous donnez à la commission des usagers des pouvoirs importants.

Cette commission se saisit d'un certain nombre de sujets, mais uniquement dans le cadre de ses missions et non sur tout ce qui peut se produire dans un hôpital.

L'amendement AS879 est défendu.

Si mon amendement est adopté, les amendements AS431 et AS879 seront satisfaits.

L'amendement AS1193 vise à rétablir une disposition supprimée par la nouvelle rédaction issue du projet de loi, c'est-à-dire que le rapport et les conclusions du débat sont transmis à la Conférence régionale de la santé et de l'autonomie et à l'ARS qui est chargée d'élaborer une synthèse de l'ensemble des documents.

Il est défendu.

Cet amendement aborde un sujet intéressant, mais risquerait de modifier le code du travail, ce qui pose problème. Peut-être pourriez-vous le retirer et proposer une nouvelle rédaction en séance publique.

Je défendrai également les amendements AS839, AS846, AS912, AS929, AS834, AS842, AS844 et AS848.

L'article 45 instaure l'action de groupe dans le domaine de la santé, sur le modèle de ce qui a été adopté dans le cadre de la loi sur la consommation. Cela nous paraît difficilement pertinent et un peu contraire à l'esprit de la loi Kouchner de 2002 qui, depuis douze ans, a prouvé son efficacité. Cette loi a notamment mis en place le dispositif de conciliation devant les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation (CRCI) qui permet un règlement amiable des accidents médicaux et des infections nosocomiales et prévoit la possibilité d'indemniser des dommages qui ne sont pas liés à une faute.

L'expérience a montré que le temps des victimes d'affaires sanitaires n'est pas compatible avec le temps judiciaire, dont – on l'a vu à propos de récentes catastrophes – les délais sont extrêmement longs.

La mise en place d'un système de médiation serait plutôt protectrice pour les victimes, contrairement au mécanisme que vous proposez et pour lequel nous n'avons aucun recul puisque la loi relative à la consommation a été votée récemment. Nous craignons une hyper-judiciarisation des affaires sanitaires qui serait contre-productive. Les États-Unis réfléchissent à une modération de l'action de groupe dans le domaine sanitaire.

Nous demandons donc la suppression de l'article 45. S'il devait être maintenu, nous proposerions la mise en place systématique d'une commission de médiation.

M. Door reconnaît d'une certaine manière l'importance de cet article qui vise à instaurer une action de groupe en matière de santé. Il s'agit d'aller au-delà de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. Nous franchissons une étape supplémentaire en prenant en compte les spécificités de la réparation des dommages corporels. C'est la raison pour laquelle je n'avais pas souhaité que l'action de groupe en matière de santé figurât dans la loi relative à la consommation. Le débat aura lieu dans l'hémicycle, mais je tenais à souligner ici la portée de cet article, son importance et les changements majeurs qu'il va entraîner pour ceux de nos concitoyens qui seraient concernés par des dommages sériels corporels en matière de santé.

Je suis défavorable à la suppression de l'article 45.

Les procédures de conciliation fonctionnent très peu pour les produits de santé. Les CRCI ont rendu une cinquantaine d'avis en 2014, sur un total de 4 800 demandes.

La procédure est suffisamment encadrée pour éviter des dérives, puisque seules les associations agréées d'usagers du système de santé pourront introduire une action de groupe.

Cet amendement vise à permettre à plusieurs associations de porter conjointement une même action de groupe.

Vous souhaitez permettre à plusieurs associations d'introduire une action de groupe conjointe. En réalité, tel qu'il est rédigé, l'article 45 le permet déjà. Je vous demande donc de retirer l'amendement.

Je défendrai également les amendements AS1536, AS1537, AS1538 et AS1539 qui ont le même objet.

Je me félicite de cette très importante disposition qui concerne l'intérêt des patients. S'il faut en effet veiller à ne pas judiciariser à l'excès, il est nécessaire que les citoyens puissent obtenir réparation pour un préjudice qui les touche dans leur chair.

Nous avons noté que les actions de groupe sont réservées aux seules associations agréées d'usagers du système de santé et qu'elles ne visent que les dommages subis par les usagers du fait de produits de santé défaillants. Il nous semble cependant que nous devrions étendre le champ des possibilités d'action de groupe aux défaillances répétitives du système de santé – je pense au non-accès aux soins de certaines catégories de malades –, aux dommages sanitaires d'origine environnementale et aux préjudices sanitaires subis dans le cadre du travail – tels ceux liés à l'amiante. Cela aurait pour conséquence d'élargir les possibilités de saisine à toute personne ayant intérêt à agir dans ces domaines. Ma démarche est donc radicalement opposée à celle de M. Door, ce qui promet de beaux débats en séance publique !

En circonscrivant le champ des produits concernés, nous avons trouvé, je crois, un bon équilibre entre ces deux positions.

Madame Fraysse, je suis défavorable à votre amendement, même si j'en comprends l'intérêt. Les deux premières causes de dommages que vous donnez n'ont pas une définition juridique précise. Par ailleurs, comment justifier une action de groupe sans manquement ? On vient de voir des îles dévastées par un cyclone. En la matière, d'où viendrait le manquement ? Je prends à dessein un exemple extrême pour bien montrer où se situe le problème en ce qui concerne la rédaction de votre amendement.

L'amendement AS1164 rectifié vise à étendre aux victimes d'un préjudice individuel provenant de la consommation de substances psychoactives à caractère addictif la possibilité de porter une action de groupe.

Avis défavorable. Il s'agit là encore d'élargir le champ de l'action de groupe. Même si le producteur ou le fournisseur de ce type de substance n'a commis aucun manquement, il pourrait voir sa responsabilité engagée. Peut-on être responsable des dommages causés par la consommation d'un produit que l'on commercialise par ailleurs légalement ?

Il s'agit d'un amendement d'appel. L'action de groupe n'est pas ouverte aux associations ayant pour activité annexe la commercialisation de l'un des produits que nous venons de mentionner.

Lorsqu'il statue sur sa responsabilité, le juge peut condamner le défendeur au paiement d'une provision à valoir sur les frais non compris dans les dépens exposés par l'association. » Cet amendement permet de compléter les dispositions de l'action de groupe.

Nous proposons que la médiation ait lieu à l'initiative des deux parties, et non plus d'une seule.

Cet amendement vise à supprimer l'alinéa 62, qui prévoit que les dispositions introduites dans le code de la santé publique par l'article 45 ne sont pas applicables aux manquements ayant cessé avant leur entrée en vigueur. Les manquements en question sont la production, la fourniture ou l'utilisation de produits de santé produisant des dommages corporels sériels générateurs de préjudices susceptibles d'être réparés par la voie de l'action de groupe. Le maintien de l'alinéa 62 supposerait que des dommages nés ou à naître, mais résultant de produits qui ne seraient plus fabriqués, distribués ou prescrits à la date d'entrée en vigueur de l'article 45, ne pourraient pas faire l'objet d'une action de groupe.

Cet amendement vise à permettre à l'action de groupe de viser tous les dommages susceptibles d'avoir été causés par des produits de santé avant l'entrée en vigueur de la loi en discussion, la fameuse « clause de grand-père ».

Le Gouvernement émet un avis défavorable à cet amendement. On ne peut évidemment pas ignorer les incidences qu'une telle action de groupe peut avoir sur les conditions dans lesquelles les responsables potentiels sont couverts par leurs assurances. Ce sont tous des acteurs du système de santé. Le marché de l'assurance est étroit et une hausse incontrôlée des primes pourrait avoir un effet pénalisant pour l'ensemble des usagers du système de santé. Il est donc souhaitable que l'action de groupe ne porte pas sur des manquements qui appartiendraient entièrement au passé, car l'équilibre des contrats portant sur des périodes d'assurances déjà échues pourrait s'en trouver affecté.

Je signale que ne sont exclus du champ de l'action de groupe que les manquements qui ont cessé à la date d'entrée en vigueur de la loi. Si un produit de santé défectueux continue d'être mis sur le marché à cette date, les dommages causés par ce défaut pourront être réparés par le biais d'une action de groupe, même si l'utilisation du produit était antérieure, sous la seule limite des règles de prescription.

Par ailleurs, les manquements ayant cessé avant l'entrée en vigueur de la loi en discussion auront déjà pu faire l'objet d'actions individuelles ou collectives et les dommages liés à ces manquements, mais constatés après son entrée en vigueur pourront faire l'objet de telles actions. Les victimes ne sont ainsi pas privées d'action.

Des discussions ont eu lieu avec les acteurs de ce système pour élaborer l'article sur les actions de groupe, et un équilibre a été trouvé. Seuls les préjudices appartenant totalement au passé sont écartés de la réparation proposée. C'est une restriction dont je ne nie pas la portée, mais qui permettra à des personnes qui ont commencé à utiliser des produits avant l'entrée en vigueur de la loi, mais qui continuent à subir des dommages, d'engager des actions collectives.

Trente mois au plus tard après la promulgation de la présente loi, le Gouvernement devrait remettre au Parlement un rapport évaluant la mise en oeuvre de la procédure d'action de groupe.

L'amendement AS801, comme l'amendement AS799 qui sera appelé ensuite, vise à concourir à l'indemnisation des victimes. Je le retire au bénéfice des amendements AS1512 et AS1509 du Gouvernement qui ont la même fin et dont la rédaction me semble plus sûre.

Par l'amendement AS1512, le Gouvernement reprend une disposition figurant à l'article 109 de la loi de finances rectificative du 29 décembre 2014 et censurée par le Conseil constitutionnel, qui y a vu un cavalier. Il s'agit, en tenant compte du progrès des connaissances scientifiques sur les effets de ce produit, de permettre le réexamen des dossiers présentés à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales par les victimes du Mediator, soit qu'ils aient été rejetés au cours des premières années d'existence du dispositif d'indemnisation, soit pour réévaluer si nécessaire les indemnités allouées. L'amendement AS1509, qui sera appelé ensuite, précise la mesure.

Par cet amendement, le Gouvernement instaure « le droit à l'oubli ». Il s'agit, je l'ai dit dans mon propos liminaire, de permettre à des personnes qui ne sont plus considérées comme malades par leur médecin d'avoir des relations apaisées avec les compagnies d'assurance et les banques, en évitant aux candidats à l'emprunt ayant eu des pathologies graves des prêts à taux majorés. Des discussions sont en cours pour préciser les modalités d'application de cette mesure. Si la voie conventionnelle permet un accord rapide couvrant l'ensemble des dispositions proposées, cet amendement n'aura plus lieu d'être lors de l'examen du texte en séance publique. Dans le cas contraire, l'amendement sera discuté et un décret assurera l'entrée en vigueur rapide de ces dispositions, qui concernent les anciens malades de cancer et d'autres pathologies.

Avis très favorable.

L'amendement tend à ce que toute personne souhaitant faire don de ses organes après sa mort puisse faire mentionner cette volonté sur sa carte Vitale. C'est un moyen simple de sauver de nombreuses vies.

Faute de greffons, de nombreux patients sont en attente d'une transplantation. La principale cause de cette pénurie est le refus de prélèvements d'organes opposé, en contradiction avec la loi, par les proches de la personne décédée. La législation étant inapplicable en l'état, nous proposons de prévoir que les prélèvements d'organes peuvent être pratiqués dès lors que la personne majeure n'a pas fait connaître son opposition de son vivant, en l'exprimant par l'inscription sur un registre national des refus. Tous les Français sont favorables à la transplantation ; que l'on revienne au plus simple, l'avis de la personne elle-même. L'amendement a le soutien de M. Olivier Véran, de Mme Dominique Orliac et nos collègues de l'opposition Gilles Lurton et Bernard Accoyer.

Ayant pris acte de la volonté de dialogue du Gouvernement, qui s'exprime par la nouvelle rédaction de l'article que va proposer la ministre, nous retirons cet amendement de suppression de l'article 47.

L'amendement réécrit l'article 47, qui porte sur « l'open data ». Au terme d'une concertation intense, j'ai souhaité modifier certains points. L'équilibre général défini par la commission « open data » n'est pas modifié : il y a ouverture au public des données anonymes, et les données comportant un risque de ré-identification des personnes doivent être rendues disponibles pour les projets d'intérêt public dans des conditions garantissant le respect de la vie privée des individus. Les modifications introduites répondent aux trois principales demandes de la commission « open data » : clarifier la gouvernance installée pour réguler les accès aux données à caractère personnel ; garantir le traitement diligent des demandes d'accès ; simplifier les procédures d'accès.

Avis favorable ; il restera à préciser en séance publique l'interdiction de la prospection commerciale en direction des professionnels de santé ou d'établissements de santé.

Il conviendra aussi de préciser le caractère d'« intérêt public » des projets de recherche donnant accès aux données de santé nominatives. Nous devons être extrêmement attentifs à ce sujet. D'autre part, pourquoi les organismes d'assurance complémentaire santé ne seront-ils pas tenus de transmettre la totalité des données dont ils disposent ?

Parce qu'est seulement nécessaire aux études un échantillon représentatif.

Ces questions seront précisées lors du débat en séance publique.

Il s'agit de garantir le traitement diligent des demandes d'accès.

L'amendement est défendu.

Un amendement après l'article 51 propose d'inscrire « en dur » dans le projet de loi l'habilitation prévue à l'alinéa 10 de l'article 51, alinéa qu'il convient donc de supprimer.

Avis favorable.

Un amendement après l'article 51 propose d'inscrire « en dur » dans le projet de loi l'habilitation prévue à l'alinéa 12 de l'article 51. Il convient donc de supprimer cet alinéa.

Avis favorable.

Il s'agit de prévoir une inscription probatoire sur la liste des experts.

Cet amendement permettra au Gouvernement de prendre, par voie d'ordonnance, des mesures de simplification sur les conditions de transferts et regroupements des officines de pharmacie, afin de favoriser le maillage territorial.

Les centres de santé sont des acteurs à part entière de la permanence des soins. Leur inscription dans la loi est indispensable pour les intégrer dans les comités départementaux de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (CODAMUPS).

Avis favorable.

Il s'agit, comme l'indique l'étude d'impact, de supprimer « la condition obsolète de présence physique du médecin » aux côtés du manipulateur d'électroradiologie.

Avis favorable.

Je retire cet amendement, qui, après réécriture, sera examiné en séance publique.

Cet amendement vise à préciser les missions des centres de santé, en introduisant l'obligation de pratiquer, outre le tiers payant, les tarifs conventionnels sans dépassement. Cette dernière disposition ne figurait jusqu'à présent que dans l'accord national des centres de santé.

Avis favorable.

Il s'agit de restreindre aux établissements de santé non commerciaux la possibilité de gérer des centres de santé et, ainsi, de proclamer le principe de non-lucrativité de ces derniers.

Avis favorable.

Il s'agit de préciser les obligations des centres de santé en matière d'information des usagers sur les activités de soins, ou hors soins, ainsi que sur les modalités d'accès aux soins. L'objectif est d'éclairer le libre choix de l'usager et de l'informer sur les conditions sociales d'accès aux soins.

Avis favorable.

Je retire cet amendement, afin qu'il puisse être amélioré et adopté en séance, conformément à l'engagement du Gouvernement.

Je le retire, pour la même raison.

Idem.

La rédaction actuelle de l'article L. 162-32-2 du code de la sécurité sociale rend nécessaire l'adhésion individuelle et formalisée des centres de santé à l'accord national, ainsi qu'à ses avenants. Le présent amendement vise à aligner les centres de santé sur les dispositions applicables aux professionnels libéraux, contenues dans les huitième, neuvième et dixième alinéas de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale.

Je suggère le retrait, car cette disposition est satisfaite.

Je le retire, sous réserve que soit démontrée en séance publique la stricte égalité d'obligation entre les centres de santé et les professionnels libéraux.

D'accord.

Cet amendement a pour objet d'inscrire « en dur » dans le projet de loi la disposition du b du 3° du I de l'article 51, prévue sous forme d'habilitation.

Il s'agit de créer un seul comité consultatif national pour l'ensemble des corps mentionnés à l'article 25 de la loi sur la fonction publique hospitalière, c'est-à-dire les corps de catégorie A. En l'état du droit, il existe un comité par corps, ce qui est facteur de lourdeur administrative.

Avis favorable.

Le présent amendement vise à autoriser le Gouvernement à réformer par ordonnance le code civil et le code de la santé publique s'agissant des questions relatives à l'expression du consentement des personnes placées sous une mesure de protection juridique pour toute décision en lien avec un acte médical.

Des demandes de précisions sur cet amendement sont restées sans réponse. Je m'en remets donc à la sagesse de la Commission.

Il s'agit d'un amendement de simplification portant sur les ordres des professions de santé.

Favorable.

L'amendement AS1647 a pour objet d'inscrire « en dur » dans le projet de loi les dispositions que l'article 52 habilite le Gouvernement à prendre par ordonnance.

Il s'agit de définir plus précisément les soins de conservation des corps – thanatopraxie ; de circonscrire la réalisation de ces soins dans des lieux dédiés et équipés ; d'enrichir le contenu du règlement national des pompes funèbres d'une définition des conditions dans lesquelles peuvent intervenir les thanatopracteurs, notamment pour proposer leurs prestations aux familles ; enfin, d'obliger les thanatopracteurs en exercice et en formation à être vaccinés contre l'hépatite B, préalable indispensable à la levée de l'interdiction de soins sur les corps des défunts de cette maladie – interdiction relevant du domaine réglementaire.

Avis favorable.

L'amendement AS1651 vise à supprimer l'alinéa 29 de l'article 53 pour inscrire « en dur » les dispositions que cet alinéa habilite le Gouvernement à prendre par ordonnance.

Je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement : le Gouvernement doit en effet en présenter un en séance publique pour transposer « en dur » les dispositions de l'ordonnance et souhaite travailler avec vous sur ce sujet complexe avant la séance publique.

J'accepte de retirer mon amendement si j'ai la certitude que, d'ici à la séance publique, les membres de la Commission seront suffisamment éclairés sur les dispositions en cause.

Le présent amendement a pour objet de conformer notre droit aux dispositions de la directive Soins de santé transfrontaliers, qui imposent aux États membres de l'Union européenne de veiller à ce que les prestataires de soins de santé fournissent des informations utiles aux patients.

J'émets un avis d'autant plus favorable que le délai de transcription de la directive est échu depuis le 25 octobre 2013.

L'amendement AS1649 a pour objet d'inscrire « en dur » dans le projet de loi les modifications de l'article L. 4381-4 du code de la santé publique que le IV de l'article 53 habilite le Gouvernement à réaliser par ordonnance.

Il s'agit en effet de dispositions techniques simples, qui ne justifient pas un dessaisissement du Parlement : élargir la liste des professions concernées à celle de conseiller en génétique ; rendre facultative une condition de recevabilité de la demande de reconnaissance de la qualification ; supprimer la fixation d'un quota annuel d'autorisations ; supprimer enfin la nécessité de faire la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française.

Avis favorable.

Les dispositions de l'article 54 sont déjà contenues dans le projet de loi, adopté en première lecture, pour la croissance, l'activité et l'égalité des chances économiques. Comme il n'est pas utile de légiférer deux fois sur le même objet, l'amendement AS1652 vise à supprimer l'article.

Avis favorable.

L'amendement AS1731 a pour objet à la fois de faire oeuvre de simplification et de faciliter l'accès à la pratique sportive, en diminuant la fréquence de l'obligation de présentation d'un certificat médical pour l'obtention ou le renouvellement d'une licence sportive. Cette fréquence est actuellement de un an : il est envisagé de la passer à trois ans dans le cas général, tout en tenant compte des spécificités liées à l'âge.

L'amendement AS1482 vise à ce que, à partir du 1er janvier 2016, toute statistique déclinée au niveau local publiée par les services du ministère chargé de la santé ou par des organismes placés sous sa tutelle comporte des données chiffrées concernant les départements et les collectivités d'outre-mer.

Avis favorable.

Avis favorable.

Le titre actuel du projet de loi est trop général. L'amendement AS1308 vise à ce que l'objectif de « modernisation de notre système de santé » y apparaisse.

Je tiens à remercier M. Siré qui a représenté l'opposition du début à la fin de nos débats.

Je tiens à remercier les parlementaires qui ont participé à ces débats, ainsi que vous-même, madame la présidente, pour la qualité et la bienveillance de votre présidence, laquelle nous a permis d'examiner de très nombreux amendements de manière rapide et, lorsque c'était plus particulièrement justifié, approfondie.

Je tiens également à remercier les rapporteurs, qui ont travaillé dans des conditions difficiles, compte tenu du dépôt tardif de certains amendements.

Je remercie enfin les services de la Commission.

Je tiens moi aussi à remercier les services de la Commission.

Je vous remercie, madame la ministre, d'avoir défendu les amendements du Gouvernement.

Je reconnais que les conditions dans lesquelles nous avons travaillé n'ont pas facilité le rôle de l'opposition.

Je tiens enfin à remercier les rapporteurs.