Intervention de Christian Meurin

Les ARS d'outre-mer ont été installées, comme en métropole, au mois d'avril 2010, et ont bénéficié du même accompagnement et de la même aide. En revanche, du fait de l'existence de caisses générales de sécurité sociale et de l'absence d'unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), les moyens issus de l'assurance maladie ont été très inférieurs à ceux des ARS de métropole. Nous n'avons pas bénéficié du nombre de praticiens-conseils et du nombre d'agents mis à disposition par les caisses de sécurité sociale et par les URCAM – puisque celles-ci n'existent pas. La gestion du risque était beaucoup moins développée outre-mer. Les postes supplémentaires répartis entre les ARS d'outre-mer lors de leur création n'ont pas permis de retrouver la même équité vis-à-vis des régions.

Les missions des ARS d'outre-mer sont les mêmes que celles de métropole, avec toutefois quelques particularités. Le plus souvent, elles exercent les fonctions de proximité et de pilotage régional. La délégation territoriale de Mayotte a de facto une autonomie beaucoup plus importante que les délégations territoriales des départements de métropole. Quant aux autres territoires d'outre-mer, ce sont souvent des régions monodépartementales avec un cumul de rôles qui conduit à des organisations adaptées, différentes des ARS de métropole.

Certaines missions sont surreprésentées, comme les missions régaliennes effectuées pour le compte de l'État et des préfets, du fait de situations particulières : l'habitat insalubre, l'eau – en Guyane, 15 % de la population n'est pas reliée à un réseau d'eau potable –, l'assainissement. Les effectifs des services de santé-environnement sont de même niveau que ceux de métropole alors que le retard structurel d'infrastructures d'hygiène primaire nécessite, outre un rôle de police sanitaire, un rôle d'aide à la prévention. En Guyane et à Mayotte, par exemple, on favorise l'installation de bornes-fontaines pour éviter les risques de maladies transmissibles, puisqu'il y a régulièrement des bouffées épidémiques d'hépatite A à causse du manque d'adduction d'eau potable.

L'adaptation de certaines politiques est nécessaire. La lutte antivectorielle a été un sujet polémique en Guyane avec le recours dérogatoire au Malathion, un produit qui n'est pas autorisé en Europe parce que l'industriel n'a pas déposé de dossier d'autorisation, mais qui est recommandé par l'OMS. Cet exemple montre que les politiques nationales ne nous permettent pas de disposer des outils adaptés aux contextes sanitaires locaux. C'est le cas aussi de la lutte antivectorielle dans le cadre épidémique du chikungunya qui, pour la première fois, frappe les Caraïbes et l'Amérique.

À partir de l'exercice 2016, les FIR deviendront des budgets annexes des ARS. Pour le moment, ce sont des fonds théoriques, car ils regroupent des crédits d'État gérés par les ARS, mais aussi des crédits de prévention qui ont été maintenus dans les caisses d'assurance maladie, c'est-à-dire que nous ordonnons des dépenses et que c'est l'agent comptable d'une caisse pivot qui les engage. Il n'y a pas d'unité de budget, pas d'examen de ces projets de financement par des instances spécialisées comme la Conférence régionale de santé et de l'autonomie (CRSA) ou les organes qui réunissent les représentants des usagers. Il y a simplement une information. À terme, le FIR devrait regrouper l'ensemble des crédits. Cet outil est très important outre-mer, c'est l'outil principal en matière de prévention. N'oublions pas que, dans un contexte d'infrastructures déficitaires, ce sont les politiques de prévention qui ont la plus grande efficacité. C'est le cas pour la politique de nutrition par rapport aux maladies chroniques comme le diabète, mais aussi face aux risques épidémiques – chikungunya, paludisme, dengue. C'est souvent le conseil général qui gère la lutte antivectorielle mais ce n'est pas le cas partout. À La Réunion et à Mayotte, elle est gérée par l'agence régionale de santé. Les pressions sur le FIR sont très fortes pour utiliser ses crédits dans des opérations hospitalières, alors qu'ils devraient être réservés en priorité à la prévention. Cela nous différencie beaucoup de nos collègues de métropole alors que, pour le moment, nous sommes soumis à la même régulation que les autres régions de métropole en matière de règles budgétaires du FIR. Dans le secteur hospitalier, les aides à l'investissement se sont beaucoup développées et ont été regroupées avec le Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (COPERMO). Les imputer pour partie sur le FIR diminue d'autant les montants disponibles pour les politiques de prévention alors que ce domaine devrait être prioritaire.