Intervention de Joëlle Huillier

Vous avez raison de dire « toutes » les remarques et questions, car elles sont nombreuses. Cela montre tout l'intérêt que suscite l'hospitalisation à domicile.

Monsieur Morange, je vous remercie pour vos félicitations, ainsi que ceux qui ont bien voulu se prêter au même exercice, au point que c'en était presque gênant…

Vous avez remarqué que la carence des informations était extrêmement handicapante pour faire des recommandations extrêmement précises, et que les vingt recommandations qui ont été proposées ne pouvaient pas être séparées les unes des autres. De fait, il faut absolument les prendre dans leur ensemble pour pouvoir avancer. Car l'hospitalisation à domicile peut évoluer dans son activité, de façon plus importante qu'aujourd'hui.

Vous avez insisté plus particulièrement sur l'idée que l'HAD ne devait absolument pas être en concurrence avec les autres formes de services à domicile. Or c'est tout de même ce qui se passe aujourd'hui, comme les différentes personnes que nous avons reçues nous l'ont dit. Pour notre part, nous souhaitons vraiment que l'HAD et les services de soins à domicile soient complémentaires. C'est essentiel, et l'on y parviendra si l'on suit les recommandations de notre rapport.

Madame Clergeau, vous avez indiqué que ce rapport servirait de référence. J'espère qu'effectivement il servira de référence pour aller plus loin. Il faudra, notamment, prendre les arrêtés, les décrets, voire les lois qui seront nécessaires pour pouvoir espérer une hospitalisation à domicile digne de ce nom.

Vous souhaitez que nous nous retrouvions sur la traduction de ces recommandations, dans des amendements. C'est un souhait que nous pouvons tous partager… en espérant que ces amendements seront ensuite adoptés.

Madame Le Callennec, vous nous avez demandés si l'on pouvait évaluer dès à présent les intentions du ministère en matière de tarification. Aujourd'hui, c'est impossible dans la mesure où le ministère n'a pas eu vent de ce rapport. Sans doute est-il au courant de son existence, mais je n'ai jamais parlé de son contenu avec lui. Notre rapport vivra sa vie, comme il se doit. Bien évidemment, j'entrerai en relation avec le ministère pour que nos recommandations puissent être mises en place de façon concrète.

Monsieur Richard, vous avez dit que l'HAD avait de la peine à se développer, et qu'il était nécessaire de coordonner les services, et vous vous êtes demandé si la reconnaissance de l'HAD permettrait d'augmenter son activité.

Vous m'avez interrogée sur l'étude de la tarification et sur les travaux de collecte des données. Nous attendons la réforme de la tarification. En effet, les travaux de collecte des données auprès des structures d'HAD sont en cours. Des éléments plus précis nous permettraient d'aller vers une tarification autre que l'actuelle tarification à l'acte.

Enfin, comme d'autres députés, vous avez insisté sur le rôle de la famille du patient. Ce rôle est en effet essentiel : sans famille, sans aidant familial, on ne peut absolument pas mettre en place d'HAD.

J'en profite pour rappeler que si l'hospitalisation à domicile est une discipline à part entière, c'est aussi un mode de prise en charge qui n'est pas fait pour des maladies chroniques, mais pour des pathologies évolutives, que l'issue soit favorable ou, hélas, défavorable – en cas de soins palliatifs.

Monsieur Cléreaux, vous vous êtes intéressé à ce qui se passait à l'étranger et vous avez dit que, selon la Cour des Comptes, l'HAD pouvait y représenter 5 % de l'activité hospitalière.

Je peux vous citer deux exemples particuliers hors de l'Europe, développés par la Cour des Comptes : d'une part, l'Australie ; d'autre part, les États-Unis, notamment pour les vétérans qui bénéficient d'un régime de sécurité sociale particulier. Là-bas, l'HAD est vraiment en pointe, notamment dans le cadre de la sortie des urgences. Ce n'est pas parce que l'on va aux urgences que l'on est automatiquement dirigé sur un service intra-hospitalier ; on peut l'être vers l'HAD. Cela étant, je ne suis pas allée voir sur place comment cela se passait. Est-ce que l'on s'assure de la présence de la famille et des conditions de logement ? Est-ce que l'on vérifie sa composition et son accessibilité ? Je n'en sais pas plus que ce que je peux vous en dire aujourd'hui.

Monsieur Door, je n'ai pas bien compris votre intervention sur les professionnels libéraux, qui se référait à la recommandation n° 17. Je souhaiterais que vous m'en reparliez.

Ensuite, les petites structures ne sont pas toutes à jeter. Certaines fonctionnent bien. D'autres non, pour des raisons financières. Il arrive qu'elles n'aient pas assez de malades à prendre en charge ; or, quel que soit le nombre des patients, il faut rémunérer les salariés. Il arrive aussi qu'il faille aller loin, à trente, quarante, cinquante ou soixante kilomètres, pour aller faire un soin ; or le temps de trajet qu'il faut rémunérer n'est pas pris en compte dans la tarification à l'acte.

Enfin, les structures d'HAD étant des établissements de santé à part entière, elles doivent faire partie des GHT. Je vise la coordination, non seulement entre les établissements de santé publics ou privés, mais aussi avec les services à domicile – prestataires de santé et services de soins. Sans cette coordination, on n'arrivera jamais à avoir de véritable HAD.

Madame Khirouni, vous avez suggéré que l'on expérimente l'HAD, par exemple pour la chimiothérapie, sur certains territoires. Je vous rassure : la chimiothérapie est l'un des domaines les plus pris en compte en HAD. On a donc déjà dépassé le stade de l'expérimentation. Certaines disciplines, comme les soins palliatifs ou les chimiothérapies, sont les plus représentées en HAD.

Monsieur Perrut, vous avez parlé vous aussi de la coordination et de la non-concurrence entre les différents services. Vous avez demandé si l'on disposait d'un état des structures existantes, de leur nombre, etc. Pour ces informations, vous pouvez vous référer au rapport de la Cour des Comptes, dont je n'ai pas repris à dessein le constat fait pour ne pas alourdir le mien, ainsi qu'au site de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH). Par exemple, dans le rapport de la Cour des comptes, vous retrouvez des données telles que le nombre de journées d'hospitalisation par structure, ou le nombre de structures effectuant plus de 100 000 journées d'hospitalisation.

Monsieur Sébaoun, vous avez parlé des référentiels. Je signale que toutes les pathologies peuvent être prises en charge en HAD et que les référentiels concernent davantage la charge en soins ou la technicité des soins que les pathologies.

Maintenant, on souhaiterait parfois disposer de référentiels beaucoup plus précis, qui permettraient de savoir, pour telle catégorie de patients ayant besoin de telle prise en charge, s'il faut recourir à une HAD ou à un service de soins à domicile. C'est possible, et on nous l'a confirmé. Mais cela suppose que l'on arrive à distinguer les deux, et que l'on collecte des données un peu plus précises. Pour l'instant, peu d'établissements ont répondu à l'ATIH. On devrait en être aujourd'hui à 22… sur 309. On peut d'ailleurs s'interroger sur la capacité des établissements à répondre.

Monsieur Dord, vous appelez de vos voeux un statut pour les aidants. Je rappelle simplement qu'en HAD, les durées de traitement sont limitées. La situation n'est pas la même que celle des aidants qui s'occupent en continu de personnes âgées à domicile, qui peuvent vivre très longtemps. Néanmoins, je suis persuadée qu'il faut absolument soutenir les aidants, qui sont indispensables.

Monsieur Viala, vous craignez que le développement de l'HAD se fasse au détriment des hôpitaux de proximité. Non, c'est l'inverse. Et quand je dis que l'HAD doit être adossée à des établissements de santé du territoire, c'est bien pour conforter ceux-ci.

Il y a deux catégories de petites structures. D'abord, celles qui sont complètement autonomes, et qui se trouvent souvent en difficulté. Ensuite, celles qui sont adossées aux hôpitaux – ou même, qui sont un des services de l'hôpital. Malgré leur petite capacité, elles s'en sortent beaucoup mieux que les autres, hormis quelques difficultés qui sont générales à toutes les structures. Il faut donc absolument conserver nos hôpitaux de proximité.

Monsieur Bapt, la dialyse fait partie des soins chroniques. Elle ne relève pas de l'HAD. Ce sont des prestataires de santé à domicile qui s'en occupent. J'ai donc exclu la dialyse de l'étude qui a été faite.

Madame Bouziane, vous avez parlé de l'aide à domicile et de la solvabilisation, notamment de certaines associations. J'observe que cela relève davantage de la prise en charge de la dépendance et des personnes en situation de handicap, que de l'hospitalisation à domicile. Cela étant, les services d'aide à domicile interviennent assez souvent en complément de l'HAD.

Ensuite, le problème de la solvabilisation, notamment des associations d'aide à domicile, se traite au niveau de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Je peux d'ores et déjà vous indiquer que la secrétaire d'État chargée des personnes âgées et de l'autonomie a annoncé il y a quinze jours à la CNSA que 25 millions d'euros ont été débloqués pour l'aide et le soutien financier des associations d'aide à domicile.

Monsieur Lurton, votre intervention concernait, comme celle de M. Bapt, la dialyse à domicile. J'ai donc déjà répondu.

Madame la présidente, vous avez parlé de la frontière qui existe entre le maintien à domicile et l'hospitalisation à domicile. Cette frontière est assez ténue dans l'esprit des patients et du grand public, et c'est bien pourquoi nous avons besoin de ces fameux référentiels pour arriver à séparer les deux types de services.

Vous avez également parlé d'activités plus sociales, d'activités paramédicales ou médicosociales, assurées notamment par les assistances sociales ou les diététiciens lors de l'hospitalisation. Il est bien évident que la tarification à l'acte ne peut pas répondre à ces frais supplémentaires, et qu'il va falloir réfléchir à la façon de les prendre en charge – ne serait-ce que par l'institution d'un forfait supplémentaire lorsque l'intervention de ces personnes ne peut pas faire l'objet d'un remboursement par la sécurité sociale. En effet, le rôle de ces personnes est absolument indispensable.

En dehors de cela, il est possible de mettre en place des coordinations avec les services sociaux ou les services de prévention. Ces actes, qui peuvent venir en complémentarité des services de HAD, ne font pas l'objet d'une tarification. Mais cela se fait, pour ainsi dire, service par service. Il n'en reste pas moins qu'il faudrait intégrer les interventions de ces personnes dans les services rendus par l'HAD.