Intervention de Arnaud Viala

Au nom du groupe Les Républicains, je veux revenir sur l'évolution surprenante de la trajectoire de l'ONDAM qui a été annoncée hier après-midi par le ministre de l'économie et des finances Michel Sapin, lors de la présentation des prévisions budgétaires pour 2017, quelques minutes avant que le Premier président de la Cour des comptes présente son rapport ici même. Hier, le Gouvernement a relevé à 2,1 % l'objectif de progression des dépenses de santé en 2017, alors que l'objectif national des dépenses d'assurance maladie était fixé jusqu'à présent à 1,75 % pour l'année à venir, niveau identique à celui visé cette année par le Gouvernement.

Ce qui nous frappe, c'est l'intervention de cette annonce quelques heures seulement avant l'appel du Premier président de la Cour des comptes à ne pas relâcher l'effort de maîtrise de ces dépenses. On voit donc que, avant même leur annonce, les recommandations de la Cour des comptes ne sont absolument pas suivies. Nous avons d'ailleurs eu l'occasion de souligner ce point, hier, ici même, lors de la présentation du rapport.

Notre commission est sollicitée pour revoir l'organisation des sous-objectifs de l'ONDAM et créer l'objectif « ONDAM établissements de santé » en fusionnant les deuxième et troisième sous-objectifs qui relèvent du suivi des dépenses des établissements de santé, couramment appelé « ONDAM hospitalier ». Ces deux sous-objectifs différencient actuellement les établissements selon leur mode de financement. L'un concerne les établissements financés en tarification à l'activité (T2A) ; il regroupe l'objectif de dépenses des activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) et les dotations relatives aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC). L'autre vise les dépenses des établissements de santé, et couvre notamment le financement des activités de soins de suite et de réadaptation. La fusion de ces deux sous-objectifs permettrait une meilleure lisibilité des objectifs de l'ONDAM et faciliterait les comparaisons directes avec le sous-objectif « soins de ville ». Cette mesure répond également aux souhaits de la Cour des comptes d'améliorer le suivi des dépenses liées au financement des établissements de santé. On peut enfin espérer que cette fusion en un seul sous-objectif permettra un pilotage plus souple des dépenses.

Les conséquences de cette fusion ont-elles été mesurées, en particulier les difficultés qui pourraient en résulter sur le plan opérationnel ? Rassurés sur ces points, nous n'aurions pas de raison de nous opposer à la fusion.

Au-delà de cet ajustement, l'enjeu essentiel est la rénovation du financement des soins de suite et de réadaptation, attendue depuis très longtemps. Les acteurs concernés sont confrontés à une explosion des maladies chroniques, à la désertification médicale et au vieillissement de la population. Cette réforme, qui doit entrer en vigueur le 1er janvier prochain, ne répond pas aux défis auxquels est confrontée cette filière de soins, notamment les nombreuses cliniques privées qui les dispensent. Son entrée en vigueur pourrait avoir des conséquences particulièrement préoccupantes pour l'avenir de l'offre de soins sur nos territoires.