Intervention de Jacqueline Fraysse

Monsieur Couty, j'ai lu avec beaucoup d'attention votre rapport, dont vous venez de nous faire une synthèse intéressante. J'ai particulièrement apprécié la démarche consensuelle qui a été la vôtre. En effet, le sujet est complexe, en évolution permanente, les acteurs sont très divers et on ne pourra avancer qu'en prenant en compte les préoccupations des uns et des autres. Vous avez pris le temps d'écouter les soignants, les non-soignants et les usagers. C'était d'autant plus important que la loi « HPST » leur avait donné la désagréable impression – et ce n'était sans doute pas qu'une impression !– d'être mis à l'écart.

D'une façon générale, et Jean-Pierre Door vient de le découvrir, ce rapport prend le contre-pied de la loi « HPST ». On y affirme, par exemple, l'unicité du service public hospitalier.

Concernant le financement, vous proposez de revenir sur la généralisation aveugle de la T2A qui conduit à des situations catastrophiques et prône une convergence tarifaire publicprivé impossible à réaliser, tant les missions de ces deux secteurs sont différentes. Vous suggérez la mise en place d'un système mixte de financement. Cela me semble cohérent. C'est d'ailleurs le système le plus souvent appliqué dans les pays qui nous entourent.

Concernant l'organisation, vous mettez en avant la nécessité d'une gouvernance équilibrée en appelant de vos voeux un management participatif. Vous souhaitez recréer un espace de dialogue social et faire du projet d'établissement une oeuvre collective. Si l'on veut que ce projet se réalise, il faut en effet que tous les acteurs se l'approprient. Comme nous le répétons depuis des années, l'hôpital est, non pas une entreprise – même s'il convient de se préoccuper de ses financements et de veiller à leur bon usage –, mais une organisation complexe. Nous nous réjouissons donc de retrouver cette affirmation dans un rapport officiel remis à la ministre. Cela dit, il faudra beaucoup de temps et de courage politique pour reconstruire ce qui a été détruit ces dernières années.

La loi « HPST » a établi une espèce de chaîne de commandement directe du ministère aux agences régionales de santé, de celles-ci aux directeurs d'hôpitaux, etc. Dans le même temps, elle a dépolitisé – au sens noble du terme – l'examen collectif des besoins, les nécessaires concertations avec les acteurs et les élus. La mise en oeuvre des décisions est confiée à des agences qui se contentent d'appliquer froidement, au travers des plans de retour à l'équilibre, des critères budgétaires présentés comme des objectifs, lesquels ne sont d'ailleurs jamais atteints – ne serait-ce que parce que les tarifs changent.

Vous souhaitez que l'État fixe les objectifs et rende des arbitrages politiques. Cela me semble extrêmement important. Mais pour atteindre ces objectifs, il faut prendre des décisions d'ordre financier. Par exemple, nous ne pouvons plus nous contenter, comme nous l'avons fait cette année encore, de fixer un objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) hospitalier inférieur à l'évolution des dépenses des hôpitaux, en demandant aux agences régionales de santé de le faire respecter. Cela a conduit, par exemple, à demander à l'AP-HP de réaliser 155 millions d'euros d'économies, ce qui n'est pas possible.

Mes questions seront brèves. Avez-vous établi un calendrier de réforme ? Quels moyens nouveaux devraient être accordés aux hôpitaux ? Quelles pistes pourriez-vous nous suggérer ? Il faut avancer concrètement. Je souhaite que l'on aille au-delà des déclarations de principe, de la présentation de rapports et de la mise en place de commissions.