Intervention de Christian Paul

Je constate tout d'abord que les comptes sociaux seront tenus en 2014, que la stratégie nationale de santé est désormais en application et que nous entrons dans le vif des réformes. Et si l'ONDAM est fixé à 2,4 % pour 2014, c'est au prix d'un effort d'économie considérable : comment faire en sorte que ces baisses de coût – notamment en ce qui concerne le secteur des médicaments – soient justement ciblées et aient des effets soutenables ?

Tout en étant favorable à l'adoption de ce PLFSS, je souhaiterais vous poser quelques questions d'ordre technique. S'agissant, tout d'abord, de la stratégie nationale de santé, serait-il possible d'accorder un financement dérogatoire aux protocoles de coopération entre les professionnels de santé afin d'assurer la viabilité de leur modèle économique – en particulier en ville ? Pourrait-on insérer par voie d'amendement une référence aux pharmaciens d'officine dans le cadre des expérimentations de télémédecine ?

Le tiers payant sera désormais intégral pour les consultations concernant la contraception des femmes mineures et bientôt tous les ménages bénéficiaires de l'ACS. Plus globalement, quels seront le calendrier et les modalités de mise en oeuvre de la généralisation du tiers payant ? J'insiste sur la nécessité d'établir un système simple et sécurisant pour les professionnels de santé, d'une part, et pour l'assurance maladie et les complémentaires, d'autre part.

Je soulignerai la continuité de l'action menée par Mme la ministre pour favoriser les formes d'exercice regroupé et le travail en équipe – mesure très importante dans le cadre du nouveau modèle des maisons et centres de santé pluridisciplinaires. L'article 45 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2013 renvoyait à un accord conventionnel interprofessionnel le soin de définir la rémunération du travail en équipe. Or, ces négociations ayant tardé, vous proposez de compléter cet article pour prévoir la possibilité d'édicter un règlement arbitral en cas d'échec de celles-ci. Une telle mesure me paraît bienvenue pour mobiliser les partenaires sociaux et les inciter à négocier au plus vite. Plus généralement, dans tous les domaines relevant de la stratégie nationale de santé, il nous faut à la fois respecter le cadre conventionnel et faire avancer les réformes à bon rythme.

Le financement des centres de santé entre dans le champ de cet accord, mais la participation de ces derniers aux négociations n'est pas totalement garantie : seriez-vous favorable à ce qu'elle soit obligatoire ? Seriez-vous en outre favorable – comme le recommande l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) – à l'instauration d'une équité de rémunération avec les médecins libéraux, par la transposition de dispositions applicables à ces derniers, à une renégociation de l'accord de 2003 entre les centres de santé et l'assurance maladie, et à l'édiction d'un règlement arbitral en cas d'échec ? En effet, l'option de coordination est trop complexe à utiliser dans les faits.

Ce PLFSS amorce également une réforme fondamentale de la protection sociale complémentaire visant à en faire bénéficier plus de 2,5 millions de Français, dont les plus démunis. Il conviendra cependant de préciser plusieurs points du texte. Ainsi, la limitation de la prise en charge par les complémentaires, en cas de dépassement d'honoraires, devra-t-elle tenir compte, d'une part, de l'avenant 8 signé l'an dernier, qui tend à exercer un effet de régulation sur les complémentaires, et, d'autre part, du contrat d'accès aux soins ? En outre, le panier de soins garantis devra prendre en compte les dépenses de santé dans des domaines insuffisamment remboursés aujourd'hui. Il est fait mention dans le texte des soins dentaires, mais pas des soins d'optique et des audioprothèses alors que le renoncement à ce type de soins est très fréquent : seront-ils intégrés à ce panier de soins ? Seront-ils par exemple assimilés aux « dispositifs médicaux » mentionnés dans le texte ou faudra-t-il les y ajouter par voie d'amendement ? Afin d'améliorer la qualité des contrats proposés aux bénéficiaires de l'ACS, vous avez proposé de recourir à des appels d'offre : nous sommes favorables à cette méthode puisque la labellisation a échoué au cours des années précédentes. Cependant, la manière dont ces appels d'offre seront lancés devra permettre de continuer à garantir le choix d'un prestataire de proximité aux bénéficiaires des complémentaires.

Enfin, si chacun s'accorde à dire que la fiscalité des complémentaires doit être revue, la loi de finances ne prévoit à ce jour que l'intégration des cotisations patronales dans l'assiette de l'impôt sur le revenu. Nous souhaitons donc connaître, avant tout vote sur le sujet, le schéma global retenu par le Gouvernement, qu'il s'agisse de l'usage des ressources ainsi dégagées ou plus généralement de la fiscalité des complémentaires. Nous souhaiterions notamment instaurer un traitement nettement distinct entre la fiscalité des contrats responsables et celle des autres types de contrat, en diminuant la première et en augmentant la seconde. S'agissant des établissements de santé et des hôpitaux, il convient de mettre fin au plus vite aux excès de la tarification à l'activité. Le Gouvernement propose de rendre les tarifs dégressifs au-delà d'un certain volume d'activité. Si cette approche est intéressante, elle ne saurait être déconnectée d'une analyse de la pertinence des actes exécutés. Enfin, quel rôle les agences régionales de santé auront-elles à jouer dans ce cadre ?