Intervention de Christian Paul

Avis défavorable. M. Barbier vient de faire l'éloge posthume du « tout T2A », c'est-à-dire d'une période où l'on considérait que le financement à l'acte dans les établissements hospitaliers devait l'emporter sur toute autre logique de proximité géographique ou de qualité des équipes. Nous faisons quant à nous le choix politique de mettre fin à ces excès – et cet article y tend de deux manières.

Son premier volet concerne les établissements situés en zone peu densément peuplée et dont l'activité est isolée sur le plan géographique. Notre objectif consiste à donner la possibilité aux ARS de déroger, sur la base d'une appréciation géographique, au sacro-saint principe de la T2A, au profit d'établissements ayant des pratiques de qualité, mais qui se trouvent sur des territoires isolés et dont les activités ne sont pas exercées dans les établissements voisins. Il ne s'agit donc pas d'instituer une dérogation systématique, mais de conférer une faculté aux agences, lorsque l'intérêt général l'exige.

Nous avons en effet constaté dans plusieurs régions que la T2A, telle qu'elle est appliquée aujourd'hui – c'est-à-dire de façon intégriste –, ne permet pas le maintien d'activités de soins indispensables dans certains bassins de population et que les besoins de santé n'y sont donc pas satisfaits. Or, s'il ne s'agit pas de tout faire dans les établissements de proximité, il convient, lorsqu'ils disposent d'équipes de qualité, de leur permettre d'aménager leur tarification et, ainsi, d'y maintenir certaines activités. Sans cela, ces restructurations brutales ont pour effet l'instauration de distances parfois insurmontables entre les populations et les établissements de santé, induisant pour elles des frais de transport que vous avez vous-mêmes ardemment dénoncés tout à l'heure. Nous préférons donc la modernisation négociée des établissements de santé et de leur tarification à l'approche strictement comptable appliquée depuis plus de dix ans et dont on mesure les effets désastreux sur la carte sanitaire du territoire. Les géographes de santé ont d'ailleurs identifié une remise en cause de l'accessibilité aux soins dans la plupart des régions.

Le second volet de l'article 33 constitue lui aussi un moyen de mettre fin à l'intégrisme de la T2A. En effet, cette méthode comptable a incité des établissements à un développement excessif de certaines activités – voire de leur activité en général. Nous appuyant sur un calcul économique de base, nous considérons pour notre part qu'un établissement qui développe très fortement son activité amortit ses coûts fixes sur un grand nombre d'actes et que, par conséquent, une partie des gains réalisés peut être réintégrée dans l'enveloppe commune de l'ONDAM pour contribuer au financement de l'offre de soins.

Cet article me paraît l'un des plus importants du PLFSS dans la mesure où il amorce la fin des excès de la T2A.