Intervention de Jean-Marc Debonne

Si l'INI ne relève pas du SSA, la prise en charge des blessés de guerre et des anciens combattants constitue notre cause commune. Nos deux institutions entretiennent des relations importantes : le SSA fournit des personnels – dont le directeur –, mais également des praticiens à l'INI ; cette dernière collabore avec différents hôpitaux militaires parisiens. Mais l'INI est aujourd'hui confrontée à la question de son avenir.

C'est des anciens combattants qu'il nous faut partir pour construire le modèle futur. L'INI a pour raison d'être leur prise en charge, son coeur de métier étant le centre des pensionnaires. L'effectif de cette structure est cependant appelé à se réduire. En effet, les futurs anciens combattants – les jeunes blessés d'aujourd'hui – n'auront probablement pas la même demande que ceux issus des guerres précédentes, y compris la génération de la guerre d'Algérie. L'INI doit donc s'interroger sur les modalités de prise en charge des nouveaux pensionnaires.

Les deux autres structures de l'INI – le centre médico-chirurgical qui regroupe différentes activités, dont la rééducation, et le CERAH, centre d'excellence en matière d'appareillage – travaillent beaucoup avec le SSA ; le CERAH collabore notamment avec l'hôpital Percy. Aujourd'hui, nous sommes prêts à réfléchir ensemble et sans délai, à un projet médical commun entre l'INI et le SSA. Beaucoup d'aspects doivent être pris en considération : l'attachement très fort des anciens combattants à la maison INI, la capacité de l'Institution à évoluer favorablement malgré son environnement classé et peu commode. Le SSA se pose les mêmes questions, particulièrement depuis l'expérience de l'Afghanistan et de ses blessés graves. À ces questions, l'hôpital de Percy a apporté une réponse magistrale en montrant une capacité exceptionnelle de prise en charge du blessé de guerre dans sa globalité – y compris sur le plan social ou sportif. On y tient notamment régulièrement des réunions de consultation pluridisciplinaires, sur le modèle de ceux organisés pour les malades atteints de cancer. L'équipe de Percy a construit, autour de deux services – la rééducation et la psychiatrie –, un dispositif que l'INI, centré sur les anciens combattants, n'a pas vocation à proposer. Il faut désormais réfléchir sur la filiation entre le blessé de guerre et l'ancien combattant qu'il deviendra un jour. J'estime que puisqu'il s'agit d'une cause commune entre le SSA et l'INI, notre approche doit être globale ; il faut s'interroger non sur l'INI ou sur le SSA, mais sur l'ancien combattant. Je suis donc ouvert à la réflexion sur un projet médical partagé.

Les appelés représentaient jusqu'à 40 % des patients et 30 % des effectifs des hôpitaux militaires. En 1996, le SSA a donc subi un choc terrible et a dû repenser à la fois sa raison d'être et sa gestion de personnel. Nous avons réussi cette mutation, au prix de la fermeture de neuf hôpitaux entre 1996 et 2002. Les neuf HIA actuels resteront au même nombre, mais subiront les évolutions que j'ai exposées. La question des mutualisations y est centrale. En effet, nous ne pourrons pas acquérir seuls l'ensemble des équipements nécessaires au maintien de la qualité technique dans nos hôpitaux ; la mutualisation apparaît donc comme une condition impérative de la réussite du projet. Pendant les trois années où j'avais dirigé le Val-de-Grâce, je m'étais tourné vers l'hôpital Cochin ; avec mon homologue, nous avions alors signé le premier groupement de coopération sanitaire (GCS) de moyens entre un hôpital militaire et un hôpital civil. Comme je le souligne dans le projet soumis au ministre, en particulier en matière d'équipements, les établissements ne doivent jamais être en redondance, encore moins en concurrence ; ils doivent donc travailler de concert. Mais la mutualisation ne doit pas priver certains hôpitaux d'une activité ; il faut donc construire les conditions de l'exploitation du matériel acquis ensemble – tâche parfois délicate. En tout état de cause, le SSA ne pourra pas, même au sein des plus densifiés de ses hôpitaux, développer seul le niveau technique nécessaire. Le Val-de-Grâce a réussi à acquérir un robot ; il l'a ouvert au GCS et les urologues de Cochin travaillent désormais avec nous. Il n'est pas envisageable, demain, d'acquérir seuls tous les équipements lourds – scanners, IRM, etc. La mutualisation est donc au coeur du projet, pour les hôpitaux des plateformes et plus encore pour les hôpitaux qui n'en feront pas partie.

Les effectifs du SSA s'élèvent à 16 500 personnes, dont 8 300 travaillent dans les HIA. La composante hospitalière représente donc plus de 50 % des ressources humaines du service. L'hôpital consomme aujourd'hui de plus en plus, et nous devons y faire attention puisque notre enveloppe n'augmentera pas. Vouloir à tout prix entretenir un parc de neuf hôpitaux identiques amènerait obligatoirement à dépeupler la médecine des forces – médecine de premier recours, au plus près des combattants sur les théâtres d'opérations et sur le territoire national. À terme, si on fragilisait autant la médecine des forces, on viderait la composante hospitalière de son sens. Il faut donc veiller à ne pas déséquilibrer davantage le rapport entre le premier recours et le recours hospitalier, les effectifs de ce dernier apparaissant déjà quelque peu excessifs.