Intervention de Jérôme Guedj

Les améliorations qu'il serait utile d'apporter ne sont pas de nature législative mais plutôt d'ordre réglementaire. Elles relèvent aussi de choix internes à la CNSA et à ses tutelles concernant l'affectation des produits.

La contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) a été créée par la loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et handicapées, à la suite de la canicule de l'été 2003.

Actuellement, 26 % de son produit contribue au financement de la prestation de compensation du handicap (PCH), soit le taux plancher prévu par la loi. L'ADF demande que ce taux atteigne son « plafond », soit 30 %, comme cela avait été le cas entre 2005 et 2007. Cette évolution permettrait de dégager quatre points de CSA, soit 100 millions d'euros, qui seraient affectés à la compensation des dépenses de PCH, dont le taux de couverture par l'État n'est aujourd'hui que de 36 % – les 64 % restant étant financés par les départements. Je souligne au passage le caractère dynamique de la PCH dans les budgets des départements : elle progresse annuellement de 8 à 9 %.

Environ 20 % du produit de la CSA participent au financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA).

Par ailleurs, 54 % des sommes rapportées s'ajoutent à l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) en faveur des personnes handicapées et des personnes âgées pour permettre aux ARS de financer, dans le cadre de l'objectif global de dépenses (OGD) de la CNSA, des dépenses relevant de l'assurance maladie.

Enfin, 1 % de la CSA finance des plans d'aide à l'investissement (PAI). L'aide à l'investissement par la CNSA et la gestion sur le terrain par les ARS sont déterminantes pour la création d'établissements dans le secteur du handicap et la rénovation des EHPAD. À défaut de PAI, aucune rénovation ne pourrait être effectuée sans une augmentation drastique des prix journaliers. L'enjeu de l'accessibilité financière devient pourtant majeur, à telle enseigne que l'Essonne a fait le choix d'un service public départemental de maisons de retraite afin de contenir les prix.

L'ADF constate l'existence de financements indus par la CNSA au détriment de la compensation de l'APA et de la PCH. Elle conteste depuis plusieurs années ces transferts de charges de l'assurance maladie sur le budget de la CNSA. Nous n'employons pas le mot « détournement », car les fonds en question sont destinés aux personnes âgées et aux personnes handicapées ; nous parlons toutefois de « distraction » d'une partie des moyens que la CNSA devrait consacrer à d'autres missions.

Les financements en question concernent en particulier les groupes d'entraide mutuelle pour handicapés psychiques, pour 29 millions d'euros en 2014. Ces montants devraient être financés par prélèvement sur l'enveloppe de crédits sanitaires dans le respect de la « fongibilité asymétrique » votée dans le cadre de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST ».

Ces financements sont aussi destinés, pour 57 millions d'euros en 2014, aux maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (MAIA), qui devaient pourtant être financées dans le cadre du plan Alzheimer par les franchises médicales. Par ailleurs, alors que la loi prévoit explicitement que les contributions au financement des trois agences nationales de l'État que sont l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM), l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), et l'ATIH sont « à la charge des organismes de sécurité sociale », la CNSA participe à leur financement.

De la même façon, en violation d'un article du code de l'action sociale et des familles qui précise que les centres régionaux de l'enfance et de l'adolescence inadaptée (CREAI) sont des centres de ressources financés sur les crédits de l'ONDAM etou de l'État, un transfert de charges est opéré depuis deux ans sur le budget de la CNSA.

Au dernier conseil de la CNSA, le 15 avril dernier, l'ADF s'est opposée à un prélèvement de 3 millions d'euros sur les crédits destinés à compenser l'APA et la PCH pour alimenter le budget de l'État, notamment son budget opérationnel de programme « Handicap » – le budget opérationnel de programme n° 157 –, afin de compenser son désengagement dans les fonds départementaux de compensation du handicap.

Par ailleurs, l'État, qui est majoritaire au sein de ce conseil, a fait adopter la création de cinq postes équivalents temps plein pour des personnels chargés de préparer la réforme tarifaire pour les établissements accueillant des personnes handicapées, dans le cadre de la modernisation de l'action publique (MAP). Les rémunérations de ces cinq postes seront à la charge de la CNSA mais les agents concernés seront mis à la disposition de la DGCS dans ses locaux et sous son autorité. Cela revient à faire financer des dépenses de personnels d'administration centrale par les départements. Nous nous interrogeons sur la validité juridique d'un tel dispositif peu susceptible d'être validé en l'état par le comptable public de la CNSA et son commissaire aux comptes.

Nous voulons bien que la CNSA soit notre « maison commune », mais il ne faut pas qu'elle soit instrumentalisée comme une variable d'ajustement du budget de l'État ou de l'assurance maladie au détriment des départements.

La question de la sous-consommation de l'OGD « personnes âgées » et des crédits non reconductibles (CNR) est l'un des points qui fait le plus débat au sein du conseil de la CNSA.

Cette sous-consommation s'élève à 156 millions d'euros en 2013, auxquels il faut ajouter 353 millions de CNR déclarés par les ARS. Il conviendrait de prendre les arrêtés de tarification des ARS en tenant compte de ces données.

Je rappelle que 156 millions d'euros représentent les six points de CSA qui permettraient, comme le demande l'ADF, de faire passer, pour renforcer l'ONDAM dans l'OGD, le taux de prélèvement de cette cotisation du niveau plafond, soit 54 %, au niveau plancher, soit 50 %.

Il est urgent de publier le décret d'application de l'article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui permettra de financer à 100 % les postes supplémentaires d'aides-soignantes et d'auxiliaires de soin en gérontologie dans le cadre de la médicalisation dite « pathossification ». Ce financement actuellement assuré à 30 % par les conseils généraux est répercuté sur le reste à charge des résidents et le tarif d'hébergement, autrement dit, l'accroissement de la présence sanitaire et médicale n'est pas financé par la solidarité nationale.

Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2012, M. Yves Daudigny avait fait adopter au Sénat un amendement visant à permettre le financement des amortissements des évaluations dans les foyers d'accueil médicalisés (FAM), les EHPAD et les établissements d'hébergement pour personnes âgées (EHPA). La mesure avait reçu le soutien à l'Assemblée nationale de Mme Bérengère Poletti, rapporteure du volet médico-social du PLFSS. Aujourd'hui, malgré l'obligation d'évaluations externes, le décret organisant le cofinancement de l'assurance maladie, qui permettrait d'économiser annuellement 2 millions d'euros, n'a toujours pas été pris.