Intervention de Geneviève Gueydan

Madame la rapporteure, la première question que vous nous avez adressée porte sur la gouvernance et le positionnement de la CNSA et la répartition des compétences entre la CNSA et les différents acteurs avec qui elle est amenée à travailler.

La CNSA a d'abord une fonction de caisse traditionnelle, c'est-à-dire qu'elle finance la compensation individuelle et collective. Elle est chargée de l'affectation des moyens aux agences régionales de santé (ARS) dans le cadre d'un dialogue de gestion préalable aux campagnes de tarification qui permet d'affiner les besoins des ARS et d'essayer de répartir les moyens en prenant en compte la réalité des territoires. Elle verse également aux départements des concours, ce qui leur permet de financer l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et la prestation de compensation du handicap (PCH) sur la base de critères paramétriques s'agissant de la fixation du montant des dotations pour les conseils généraux. L'accent a été mis, dans la dernière convention d'objectifs et de gestion (COG), sur les indicateurs de coût. Par exemple, une enquête sur le coût d'une place en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) est en cours.

La CNSA apporte aussi un appui technique aux acteurs de terrain. Comme elle intervient sur un champ partagé entre l'État et les conseils généraux, elle appuie aussi bien les ARS que les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Le projet de loi relatif à l'adaptation de la société au vieillissement lui confie de nouvelles missions d'appui aux équipes médico-sociales (EMS) et une compétence en matière de constitution de référentiels. La CNSA apporte un soutien juridique à des acteurs comme les MDPH, diffuse les « bonnes pratiques » en matière d'accueil, met à disposition des outils, des systèmes d'information, des guides méthodologiques. Ce rôle est un peu atypique puisque, tout en étant un organisme national, la CNSA travaille au plus près des acteurs de terrain pour essayer de les outiller.

Enfin, la CNSA joue un rôle d'expertise, d'appui à la recherche et à l'innovation, ce qui, là aussi, est assez atypique ; 10 millions d'euros sont consacrés à cette fonction. Elle apporte ainsi un appui significatif à des programmes de recherche dans le champ médico-social qui désormais ne bénéficient pas nécessairement de beaucoup d'autres sources de financement. Cette mission très importante mériterait d'être encore plus affirmée à l'avenir, dans la limite des moyens de la CNSA.

Ce qui fait l'originalité de la CNSA, c'est le croisement de ses missions avec sa gouvernance et ses équipes. La gouvernance, c'est ce conseil très diversifié de quarante-huit membres qui représentent tous les acteurs du champ médico-social. Lors de son audition, la présidente de la CNSA, Mme Paulette Guinchard, a insisté sur cette notion, assez originale, de démocratie médico-sociale, qui constitue une vraie richesse.

Par ailleurs, la CNSA ne dispose pas de services déconcentrés. Elle agit à travers les réseaux d'autres acteurs. Elle est associée au secrétaire général du ministère pour le pilotage des ARS sur les champs liés à ses compétences. Elle appuie également les MDPH. Bref, elle fonctionne de manière totalement différente des autres caisses, voire des autres administrations centrales. À elle de prouver que ce qu'elle apporte est pertinent.

Ce que j'apprécie beaucoup, c'est la grande diversité des équipes de la CNSA. Ses agents ont des parcours professionnels différents : ils peuvent venir de l'État, de la sécurité sociale, des collectivités territoriales, etc. C'est un apport en termes d'expertise mais aussi de culture.

L'une des originalités de la CNSA est d'être en lien étroit avec les acteurs de terrain. Ceux qui l'ont conçue il y a dix ans ont eu une bonne intuition par rapport à ces politiques qui, par ailleurs, sont décentralisées. Pour reprendre les termes de MM. Denis Piveteau et Alain Cordier, cela positionne la CNSA dans son rôle d'assistance à maîtrise d'ouvrage (AMOA), c'est-à-dire qu'elle n'est pas une administration centrale, qu'elle n'est pas là pour concevoir une politique, des textes, mais pour alimenter la réflexion et surtout projeter ce que seront les conditions opérationnelles de déploiement de ces politiques sur le terrain. La CNSA met en oeuvre ces politiques à travers les missions de financement, d'appui technique et d'expertise que je viens d'évoquer.

Nous avons trois tutelles : la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), la direction de la Sécurité sociale puisqu'une grande partie de nos ressources dépend de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), et la direction du budget.

La CNSA cosigne la circulaire de la campagne tarifaire.