Intervention de Erik Rance

Je suis très honoré d'être auditionné aujourd'hui par votre commission. Je suis également très honoré de la confiance que me témoigne la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes en proposant de renouveler mon mandat.

L'ONIAM et les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) – qui constituent un dispositif qu'il convient de considérer dans son ensemble – ont été créés par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, dite loi Kouchner. À l'origine, l'office exerçait essentiellement deux grandes missions. Première mission : l'indemnisation au titre de la solidarité nationale des accidents médicaux non fautifs. Jusqu'en 2002, pour être indemnisée, la victime d'un accident médical devait faire reconnaître l'existence d'une faute commise par un professionnel de santé ou par un établissement de santé. La loi de 2002 a innové en ouvrant la possibilité d'une indemnisation des accidents médicaux non fautifs par la solidarité nationale. Il s'agit d'un dispositif presque unique au monde, dont la France peut se féliciter. Depuis lors, quelques pays, notamment la Belgique, s'en sont inspirés. Les chiffres actuels montrent à quel point ce dispositif répond à une nécessité : la moitié des accidents médicaux déclarés indemnisables par les CRCI sont reconnus comme non fautifs et, donc, pris en charge par la solidarité nationale.

La deuxième grande mission consistait à animer le dispositif d'indemnisation amiable afin de freiner la judiciarisation croissante de la relation entre les patients et les professionnels de santé. La procédure d'indemnisation amiable permet une instruction accélérée des dossiers déposés par les victimes d'accidents médicaux. De plus, l'instruction du dossier est gratuite pour la victime : les frais d'expertise sont à la charge de l'ONIAM, et le ministère d'avocat n'est pas obligatoire – le demandeur peut recourir à un avocat s'il le souhaite, mais il n'est pas tenu de le faire s'il ne le souhaite pas ou s'il n'en a pas les moyens.

Après un peu plus de dix ans d'activité de l'office, je crois pouvoir dire qu'il remplit ses missions en matière d'indemnisation des accidents médicaux : la moitié des litiges relatifs aux accidents médicaux sont désormais portés devant le dispositif d'indemnisation amiable, le reste l'étant devant les juridictions ; 95 % de nos offres d'indemnisation sont acceptées par les victimes ; 85 % des contentieux auxquels nous sommes partie sont tranchés en notre faveur.

Depuis 2002, l'ONIAM s'est vu confier d'autres missions : la réparation des dommages imputables aux vaccinations obligatoires ou à des mesures sanitaires d'urgence, ainsi que l'indemnisation des victimes de préjudices résultant de la contamination par le VIH ou par le VHC par voie transfusionnelle. Enfin, en 2011, l'office a été chargé d'instruire les demandes d'indemnisation des dommages imputables au Mediator.

J'en viens au travail réalisé par l'ONIAM et les CRCI au cours des dernières années, ainsi qu'à mon bilan depuis 2011. À la suite de l'affaire du Mediator, véritable drame de santé publique, le législateur a instauré, par la loi du 29 juillet 2011, un dispositif d'indemnisation amiable rapide. J'ai pris mes fonctions à ce moment-là, et ma première tâche a donc consisté à mettre en place ce dispositif. La loi a créé un collège d'experts placé auprès de l'ONIAM, composé de médecins et présidé par un magistrat, qui instruit les demandes d'indemnisation en toute indépendance. Si le collège reconnaît le caractère indemnisable des préjudices, il transmet son avis au laboratoire concerné, à charge pour celui-ci d'indemniser la victime. Si le laboratoire ne le fait pas ou présente une offre d'indemnisation manifestement insuffisante, la victime peut saisir l'ONIAM, qui se substitue alors au laboratoire et se retourne contre lui afin d'obtenir le remboursement de l'indemnisation en justice.

Les dix-huit premiers mois de mise en place du dispositif n'ont pas été faciles. D'une part, le traitement par le Mediator peut induire essentiellement deux pathologies : les hypertensions artérielles pulmonaires et les valvulopathies à caractère fuyant. Or, sans doute parce que nous n'avons pas suffisamment informé la population, nous avons reçu de nombreuses demandes d'indemnisation concernant d'autres pathologies – telles que des coronaropathies ou des maladies extracardiaques –, qui ne peuvent pas, du point de vue scientifique, entrer dans le champ des préjudices imputables au Mediator. Dans tous ces cas, le collège d'experts a donc rejeté les demandes. D'autre part, le collège a appliqué, dans un premier temps, une jurisprudence relativement restrictive : les victimes devaient démontrer le caractère direct et certain du préjudice, ainsi que le lien de causalité entre le traitement par le Mediator et ce préjudice. Cela a restreint, de fait, le nombre de personnes indemnisées. De plus, à cette même époque, le collège d'experts n'a pas nécessairement fait preuve d'assez de pédagogie pour expliquer son action et la difficulté de sa tâche aux médias et aux associations.

À la mi-2013, la situation a changé : la présidence du collège d'experts a été confiée à M. Legoux, premier avocat général honoraire à la Cour de cassation. M. Legoux et moi-même avons alors souhaité infléchir l'action menée jusqu'alors. Sous l'impulsion de son président, le collège s'est référé à une jurisprudence plus récente de la Cour de cassation, qui permet d'établir le lien de causalité à partir d'un faisceau de présomptions graves, précises et concordantes. L'établissement du lien de causalité a ainsi été facilité pour la victime, conformément à une évolution générale dans le domaine judiciaire ces dernières années. En outre, le président Legoux et moi-même avons proposé au Gouvernement, qui a bien voulu nous suivre, de renforcer les compétences du collège d'experts en matière d'échographie, outil essentiel à l'expertise s'agissant du Mediator. Nous nous sommes également efforcés de communiquer davantage, afin de mieux expliquer l'action du collège et de rappeler quelles sont les pathologies imputables au Mediator. Enfin, nous avons souhaité accélérer le travail du collège : à l'égard des victimes, nous avions l'obligation d'instruire les dossiers le plus rapidement possible. Or nous avions reçu plus de 8 500 demandes d'indemnisation, et le dispositif était relativement lourd. Nous avons alors proposé au Gouvernement, qui a bien voulu nous suivre, des mesures visant à améliorer l'organisation et la procédure. Le collège siège désormais deux jours pleins par semaine, et vingt salariés de l'ONIAM travaillent auprès de lui à plein-temps pour préparer les dossiers.

Deuxième tâche qui m'a incombé lorsque j'ai pris mes fonctions en 2011 : faire en sorte de diminuer les délais d'indemnisation dans tous les domaines, qu'il s'agisse des accidents médicaux ou de la contamination par le VHC. À la fin de l'année 2011, nous avons constaté que les délais s'allongeaient. Nous avons pris des mesures d'urgence en 2012 pour les ramener à des durées plus raisonnables. Le Gouvernement a bien voulu nous soutenir en la matière. En particulier, nous avons tenté de remédier à la pénurie d'experts, qui est l'un des facteurs d'allongement des délais. Les experts occupent en effet une place centrale dans le dispositif d'indemnisation : les avis des CRCI et de l'ONIAM reposent sur leur travail. L'expertise est également une phase très importante pour les victimes : elles passent à ce moment-là un examen clinique et ont la possibilité d'expliquer et de mieux comprendre ce qui leur est arrivé. La pénurie d'experts à laquelle nous faisons face est sans doute liée au problème de démographique médicale que vous connaissez bien, mais aussi à un défaut d'information des professionnels de santé : certains d'entre eux souhaiteraient probablement réaliser des expertises pour notre dispositif, mais ne le font pas car ils n'en connaissant pas l'existence. Nous nous sommes donc employés à communiquer davantage.

En outre, nous avons signé une convention avec la Commission nationale des accidents médicaux (CNAMed) – instance placée auprès du ministère de la santé qui est chargée d'établir la liste des experts qui peuvent travailler pour le dispositif d'indemnisation amiable – et avec la Fédération des spécialités médicales (FSM) – instance « oecuménique » qui regroupe les sociétés savantes et les syndicats de praticiens tant publics que privés –, afin de disposer du vivier le plus large possible pour recruter des experts médicaux. Dans cette même convention, nous avons prévu de former les experts médicaux que nous recrutons, les tâches qu'ils doivent accomplir pour le dispositif d'indemnisation étant techniques et précises. En définitive, nous sommes parvenus à accroître la rapidité de traitement des dossiers au cours des dernières années.

Le troisième axe de mon action a été de veiller à l'homogénéité des dispositifs. Les CRCI sont une émanation emblématique de la démocratie sanitaire : présidées par un magistrat, elles regroupent dans chaque région les représentants de toutes les entités qui participent à l'indemnisation d'un accident médical – assureurs, ONIAM, professionnels de santé, établissements de santé publics et privés, associations d'usagers du système de santé, personnalités qualifiées. Les CRCI travaillent en toute indépendance. Le rôle de l'ONIAM se limite à leur fournir les moyens logistiques et humains nécessaires à leur fonctionnement, en particulier les juristes qui travaillent auprès d'elles. Lorsque les CRCI concluent au caractère fautif d'un accident médical, elles transmettent leur avis à l'assureur du professionnel de santé. Lorsqu'elles concluent à son caractère non fautif, elles transmettent le dossier à l'ONIAM pour indemnisation au titre de la solidarité nationale.

Dans les premières années de son fonctionnement, l'ONIAM a fait reconnaître en justice, à juste titre selon moi, la possibilité de ne pas suivre l'avis d'une CRCI. Dans la mesure où nous manions des deniers publics votés par le Parlement, il nous appartient en effet d'examiner très précisément si les avis des CRCI sont pleinement fondés d'un point de vue tant médical que juridique. Parfois, nous considérons que nous ne pouvons pas les suivre. Ce point continue à faire débat : du point de vue d'un observateur extérieur et, surtout, de la victime, il est très difficile de comprendre qu'une CRCI émette un avis d'indemnisation et que, quelques semaines plus tard, l'ONIAM puisse rendre un avis contraire. Pour le bon fonctionnement et la bonne compréhension du dispositif, il nous revient donc de limiter au maximum les divergences entre l'ONIAM et les CRCI. À cette fin, nous avons beaucoup travaillé avec les présidents des CRCI, dans le respect de l'indépendance de chacun, pour essayer de rapprocher nos positions sur certains points de doctrine. De plus, l'ONIAM fait désormais part aux CRCI des raisons pour lesquelles il ne suit pas leur avis sur tel ou tel dossier, ce qui a une vertu pédagogique et permet d'établir un dialogue. Le nombre de dossiers sur lesquels nos avis divergent reste limité : une cinquantaine par an. Au cours des trois dernières années, le taux de divergence est passé de 10 à 8 %. La tendance est donc positive, et j'ai bon espoir que nous parvenions à le réduire encore.

Toutes ces actions ont été entreprises en recherchant systématiquement à promouvoir le caractère amiable du dispositif, conformément au souhait du législateur, afin d'éviter une trop grande judiciarisation en matière de responsabilité civile médicale. J'ai souhaité que cette préoccupation se retrouve dans tous nos actes quotidiens. Ainsi, nous recherchons un accord amiable avec les victimes dans les protocoles que nous leur proposons. De même, pour recouvrer les créances auprès des assureurs, nous privilégions la voie amiable par rapport à la voie contentieuse.

J'en viens aux orientations que je propose pour les années à venir. Elles sont fondées sur le contrat d'objectifs et de performance que nous avons conclu avec l'État pour la période de 2013 à 2015, ainsi que sur le projet d'établissement que nous avons construit dans le cadre d'un travail collectif et participatif auquel tous les collaborateurs des CRCI et de l'ONIAM se sont prêtés. Nous avons d'abord réalisé un diagnostic de notre action en essayant de lister, de façon très classique, nos forces et nos faiblesses. Au titre des forces, il faut relever la qualité des compétences juridiques des collaborateurs tant des CRCI que de l'ONIAM. C'est un point essentiel : grâce à leur engagement et à leur implication, nous avons acquis une grande notoriété en matière de responsabilité civile médicale. Le fait que nous soyons un établissement public constitue également une force : les dotations étant votées par le Parlement, les victimes ont la garantie d'être indemnisées, quoi qu'il arrive.

Pour ce qui est de nos marges de progrès, nous avons identifié la nécessité de mieux faire connaître le dispositif – au bout de dix ans, il reste encore trop méconnu – et d'améliorer la qualité de nos relations avec notre environnement. Il s'agit d'abord de promouvoir la connaissance du dispositif de façon quantitative. Même si nous avons encore des efforts à faire, les établissements de santé connaissent généralement notre existence. En revanche, les professionnels de santé ne savent pas toujours qu'il est possible de recourir à un dispositif d'indemnisation amiable. Plus largement, la population ne connaît pas nécessairement les sigles « CRCI » et « ONIAM », qui sont certes un peu abscons. Nous avons donc entrepris un effort de communication dans la presse, en particulier dans les organes d'information spécialisés. Nous travaillons également avec le ministère de la santé pour voir quelle campagne nous pourrions mener, notamment auprès du monde médical.

Il convient en outre de mieux nous faire connaître de façon qualitative. Parmi les demandes d'indemnisation qui nous ont été adressées au titre du Mediator, beaucoup concernent des pathologies qui ne sont pas imputables à ce médicament. De même, deux tiers des dossiers soumis au CRCI sont déclarés irrecevables, car ils n'atteignent pas le seuil de gravité requis, c'est-à-dire un taux d'incapacité de 24 % ou un arrêt de travail de six mois – le législateur ayant souhaité que le dispositif soit dédié aux accidents médicaux les plus graves. Nous avons donc un effort de pédagogie à faire. À cette fin, nous allons, d'une part, refondre notre site internet d'ici au début de l'année prochaine et, d'autre part, mieux communiquer, par les moyens que j'ai indiqués précédemment.

Deuxième axe pour les années à venir : accroître encore la rapidité de traitement des dossiers, notamment en mettant en oeuvre le partenariat avec la FSM. Il s'agit d'identifier les besoins en experts par spécialité et par zone géographique, et de puiser dans le vivier de la FSM. Dans les deux ou trois prochaines années, nous aurons également à gérer l'extinction des dispositifs d'indemnisation des préjudices liés, d'une part, au traitement par le Mediator et, d'autre part, à la contamination par le VHC par voie transfusionnelle – cette dernière mission, auparavant exercée par l'Établissement français du sang, ayant été transférée à l'ONIAM en 2010. Dans l'un et l'autre cas, le flux de dossiers s'est tari.

Troisième orientation : améliorer la qualité de notre service et les relations avec nos partenaires. À cet égard, nous devons accorder une attention toute particulière à nos relations les plus importantes, avec les professionnels de santé, d'une part, et avec les victimes, d'autre part. La demande des victimes va au-delà de la simple indemnisation, et le coup de téléphone d'une victime n'est pas celui d'un consommateur : il faut écouter son histoire, sa détresse, faire preuve d'une grande proximité tout en gardant la neutralité requise de la part d'un service public. Ce positionnement est compliqué pour les collaborateurs de l'ONIAM : il exige une certaine expérience et suscite parfois des questionnements. Nous avons donc mis en place des formations et essayons d'accompagner nos collaborateurs au quotidien, de manière à ce qu'ils puissent prendre en charge la relation avec les victimes de la manière la plus adéquate possible. En outre, nous allons adapter notre accueil téléphonique dans le courant de l'année prochaine.

Nous devons également veiller à la qualité de nos relations avec les divers acteurs institutionnels qui font partie de notre environnement. À cet égard, nous avons conclu des conventions de partenariat non seulement avec la FSM, mais aussi avec chacune des trois fédérations hospitalières – Fédération hospitalière de France, Fédération des cliniques et hôpitaux privés de France, Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne –, avec le Conseil national de l'ordre des médecins et avec celui des pharmaciens et, récemment, avec le Collectif interassociatif sur la santé (CISS), qui coordonne l'action des associations d'usagers du système de santé. Tous ces accords sont importants d'un point de vue « politique », car ils réaffirment le soutien de toutes ces parties prenantes au dispositif d'indemnisation des CRCI et de l'ONIAM, en particulier à son caractère amiable. Ils le sont également d'un point de vue opérationnel : ils prévoient la participation de tous ces acteurs à notre effort de communication, tant quantitatif que qualitatif, sur l'existence du dispositif. Nous souhaitons également formaliser notre excellente coopération avec les représentants des sociétés d'assurance. Nous sommes en train de négocier un protocole d'accord à cette fin.

Quatrième et dernier objectif que nous nous fixons : réaffirmer et diversifier le rôle de l'ONIAM. Nous sommes devenus un acteur de référence en matière d'accidents médicaux et sommes prêts à accepter toute nouvelle mission que le Gouvernement et le Parlement souhaiteraient nous confier dans ce domaine. Cependant, l'ONIAM se trouve en bout de chaîne : nous prenons en charge l'indemnisation d'un accident médical qui, par définition, est déjà survenu. Or les victimes disent souvent souhaiter, au-delà de leur indemnisation, que leur expérience douloureuse serve d'enseignement à la collectivité pour que de tels accidents ne se reproduisent pas. Par construction, les CRCI et l'ONIAM détiennent 50 % des données concernant les accidents médicaux les plus graves survenus en France. Nous travaillons très étroitement avec le ministère de la santé sur la possibilité d'exploiter ce gisement de connaissances, dans des conditions qui garantissent le secret médical et le respect de la vie privée des victimes : il s'agirait d'un travail statistique sur des données anonymisées. Sur cette base, les autorités sanitaires pourraient émettre des recommandations de bonnes pratiques. Je suis convaincu, à titre personnel, que nous pouvons tirer des enseignements d'un tel travail, mais cela demande à être vérifié. C'est pourquoi nous allons commencer par une étude de faisabilité. Parallèlement, nous allons travailler à la sécurisation juridique du dispositif.

Nos réalisations passées, présentes et futures sont ou seront le fruit d'un engagement inconditionnel, qu'il convient de saluer, de tous les collaborateurs des CRCI et de l'ONIAM. Il n'est pas nécessairement facile d'être directeur de l'ONIAM – il faut articuler les problématiques juridiques et de gestion, essayer de faire comprendre le sens de notre action et la rigueur de nos procédures, avoir sans cesse la préoccupation de l'accueil des victimes –, mais c'est une tâche exaltante, au coeur du service public. Nous devons rendre ce service à l'ensemble des personnes qui nous saisissent, en nous tournant plus particulièrement vers ceux de nos concitoyens qui sont le plus durement touchés physiquement et psychologiquement.