Intervention de Antoine Durrleman

La Cour des comptes a pris connaissance avec beaucoup d'intérêt des préconisations issues de vos travaux sur le transport de patients, menés dans le prolongement du rapport de la Cour sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2012.

La MECSS identifie quatre axes sur lesquels il lui semble indispensable d'agir, ce que nous ne pouvons qu'approuver. Le premier est le pilotage, que vous jugez dissocié, voire désagrégé. Vous faites ainsi le constat d'une absence de pilotage des dépenses liées au transport de patients, lesquelles devraient continuer à progresser en raison, d'une part, du vieillissement de la population, qui se traduit par une augmentation de la prévalence des maladies chroniques, et, d'autre part, de l'organisation même du système de soins, qui conduit à orienter les patients atteints de certaines pathologies vers les structures hospitalo-universitaires. Le deuxième axe sur lequel vous mettez l'accent est l'offre, dont le dimensionnement et la structure orientent fortement la demande. Dans un objectif de rationalisation des dépenses, le troisième axe concerne le contrôle et la lutte contre la fraude. Enfin, le quatrième axe est relatif à la rénovation des transports urgents pré-hospitaliers.

En ce qui concerne le pilotage, la MECSS rejoint la première de nos recommandations, en souhaitant un lien beaucoup plus fort entre les agences régionales de santé (ARS) et les caisses primaires d'assurance maladie, qui, sans dire qu'elles n'ont aucun échange, n'ont pas de stratégie commune en matière de transports sanitaires.

C'est ainsi que vous préconisez le transfert des procédures de délivrance de l'agrément des entreprises de transport sanitaire et de l'autorisation de mise en service de leurs véhicules, de l'ARS à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), sur délégation de compétence de l'ARS.

Vous proposez ensuite une meilleure articulation entre les procédures d'agrément et de déconventionnement des entreprises de transport sanitaire : un déconventionnement de la part de l'assurance maladie devrait entraîner un contrôle systématique par l'ARS de l'entreprise de transport sanitaire, voire un retrait de son agrément.

Vous suggérez en outre un partage des bases de données entre tous les acteurs, aux niveaux territorial et national.

Enfin, une préconisation tout à fait innovante consisterait à inclure un volet transports sanitaires dans les schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) des ARS. Cela permettrait de faire le lien entre la restructuration de l'offre de soins – rendue nécessaire pour des raisons de sécurité et de qualité, mais aussi de rationalisation – et l'accessibilité aux soins que permet le transport sanitaire accordé sur prescription médicale. De surcroît, tous les acteurs – transports sanitaires, prescripteurs et système de soins – seraient amenés à réfléchir à leurs pratiques en matière d'orientation des patients, sachant que la règle posée par le code de la sécurité sociale du choix de l'établissement approprié le plus proche n'est pas toujours respectée. Ainsi, une réflexion dans le cadre de la préparation des SROS poserait nécessairement la question du bon usage des transports sanitaires. La MECSS a souligné le poids des dépenses de transport des patients dialysés : la Cour estime que la prise en compte de la dimension du transport au moment de l'orientation vers les centres de dialyse permettrait d'optimiser la dépense, tout en assurant une qualité de soins égale.