Intervention de Véronique Massonneau

Je ne demande pas l'adoption de la proposition de loi de M. Vigier, du moins pas en l'état, mais certains articles méritent peut-être un meilleur sort que le rejet pur et simple.

L'article 1er vise à modifier le numerus clausus pour prendre en compte la pénurie de médecins dans certaines zones. L'obligation de se référer à la situation réelle du territoire pour définir le numerus clausus, va entraîner une augmentation de ce dernier dans des zones sous-médicalisées et, par un effet inverse, une diminution ou, du moins, une stagnation pour les zones sur-dorées ou suffisamment dotées. Dans le but de mieux répartir les médecins sur le territoire, et donc de combattre les déserts médicaux, il s'agit d'une mesure plutôt encourageante.

L'article 2 vise à obliger tout interne à effectuer un an de stage dans une maison de santé pluridisciplinaire, un pôle de santé ou un établissement de santé dans une zone sous-médicalisée. Je trouve l'initiative intéressante et pertinente. J'avais eu l'occasion, durant l'examen du PLFSS, de parler du dispositif mis en place dans ma circonscription. Deux communes rurales ont créé un centre de soins avec le soutien de l'agence régionale de santé. Ce centre regroupe de nombreuses activités médicales – s'y retrouvent des kinésithérapeutes, des généralistes, des sages-femmes, des pharmaciens –, et il accueille des internes qu'il forme. Les praticiens échangent sur la prévalence des pathologies dans leur patientèle et forment à l'éducation à la santé et à la prévention. Ces internes reviennent souvent à la fin de leurs études comme remplaçants, deux d'entre eux vont même devenir titulaires. Mettre en place de tels réseaux grâce à des stagiaires est donc très intéressant.

Je ne suis généralement pas très favorable au fait d'imposer des obligations, mais dans le cas présent, pour un stage d'une durée déterminée assez courte, cela peut se transformer en mesure d'incitation pour que l'interne s'installe sur le territoire concerné. Il peut donc s'agir d'une bonne mesure.

Les articles 6 et 7, construits sur le même modèle, visent à soumettre toute installation d'un nouveau cabinet de médecins ou de chirurgiens-dentistes à une autorisation préalable de l'Agence régionale de santé. Suivant le principe de la licence qui régit l'installation des pharmacies, cette régulation permettrait à l'ARS de limiter les installations en zones sur-dorées et de favoriser ainsi une meilleure répartition sur le territoire régional, sans imposer pour autant un lieu d'installation. Cette disposition semble pertinente : même si elle revient clairement sur la liberté d'installation, l'un des piliers de la médecine libérale, l'exemple des pharmaciens montre que cela n'est pas contraire au développement de la profession.

Enfin, l'article 11, qui vise à développer la télémédecine afin de désencombrer les médecins des pathologies bénignes ne nécessitant pas réellement de suivi médical, est une bonne idée.

Si les articles dont je viens de parler, monsieur le rapporteur, recueillent notre accord, plusieurs points, comme je vous l'ai dit en commission, sont à revoir.

Ainsi, l'article 3 vise à limiter la mobilité des étudiants lors du concours de l'internat. Je ne peux vous reprocher l'objectif de cet article, qui veut s'assurer, via la régionalisation du concours, d'une répartition plus équitable des internes entre les territoires. Mais il me semble difficilement acceptable d'imposer à des jeunes, à des étudiants, l'endroit où ils doivent faire leur vie. De plus, ce serait assez contraire à la réalité des étudiants actuels et pourrait poser des problèmes, ne serait-ce que pour leurs choix personnels.

L'article 4 vise à abaisser les charges sociales des médecins ayant dépassé l'âge légal de départ à la retraite continuant d'exercer dans une zone sous-médicalisée. Encore une fois, je ne peux vous reprocher l'objectif poursuivi, mais la méthode ne me semble pas la plus adaptée. Elle pourrait avoir un caractère contre-productif sur l'installation de jeunes médecins, et rien ne prouve que cette niche fiscale ait un véritable pouvoir incitatif. Vous avez défendu cette mesure à l'occasion d'un amendement sur le PLFSS et nous vous avons déjà fait part de notre opposition.

L'article 5 est un point clé de votre proposition de loi. Il vise à obliger les jeunes diplômés à exercer pendant trois ans dans des zones sous-dotées en médecins. Cet article va à l'encontre du principe d'incitation développé par Mme la ministre dans le PLFSS via le dispositif expérimental du praticien territorial de médecine générale. Nous avons appuyé ce dispositif, approuvant particulièrement son caractère incitatif et non coercitif. Nous continuerons à soutenir cette voie que Mme la ministre a confirmée hier, lors de la séance de questions au Gouvernement.

Sur ces trois articles, nous avons donc déposé des amendements de suppression.

Il existe un autre point négatif dans la présente proposition de loi, mais il s'agit cette fois d'un manque : l'encadrement des dépassements d'honoraires. Le 16 octobre dernier, l'UFC-Que choisir présentait ce qu'elle a appelé « la carte de l'intolérable fracture sanitaire ». Cette carte représente les disparités géographiques de l'offre médicale en France. La grande innovation est qu'elle prend en compte, outre l'accès géographique, les dépassements d'honoraires. Les conclusions sont claires : il existe des déserts médicaux particulièrement importants pour les spécialistes. Si 5 % de la population est touchée par une difficulté d'accès à un médecin généraliste, les chiffres pour les pédiatres, gynécologues et ophtalmologistes sont beaucoup plus inquiétants, mais ces chiffres ne sont encore que ceux des déserts géographiques. Si l'on y ajoute l'accès aux médecins ne pratiquant pas de dépassements d'honoraires, la pénurie se démultiplie. Les déserts médicaux gynécologiques passent de 14 à 54 %, les déserts ophtalmologiques de 13 à 45 %, et, pour les pédiatres, les chiffres passent de 19 à 28 %. Outre la difficulté d'accès, les Français les moins favorisés se retrouvent donc contraints pour des raisons financières de renoncer aux soins. C'est absolument inacceptable.

Je suis bien consciente, madame la ministre, que vous avez mené de véritables discussions avec les médecins afin de réduire les dépassements d'honoraires, et vous avez obtenu une première avancée, il est vrai. Mais nous considérons qu'il faut aller encore plus loin, et c'est l'objet d'un amendement que nous avons déposé, visant à limiter ces dépassements à 40 %. Cette mesure nous paraît indispensable pour lutter efficacement contre les déserts médicaux.

Vous l'aurez compris, chers collègues, nous voterons pour les points forts de ce texte et en rejetterons les points sur lesquels nous sommes en désaccord.