Intervention de Pierre Morange

Je vous remercie tous pour vos éloges ; ils s'adressent en réalité à l'ensemble des membres de la MECSS, dont les préconisations de sagesse sont toujours collectives – c'est la spécificité de cette mission.

Madame Gisèle Biémouret, si je propose de transférer l'agrément des ARS aux CPAM, c'est parce que celles-ci se situent au niveau opérationnel et que la proximité qui en découle les rend plus à même d'assurer l'agrément comme le conventionnement. Les ARS, de création récente, doivent assumer une mission stratégique de premier plan qui comprend déjà l'aspect environnemental, le secteur médico-social, l'organisation de la démocratie sanitaire, etc., dans le cadre d'une approche pluridisciplinaire. Soyons pragmatiques : déchargeons les des tâches trop lourdes en gestion. En revanche, les ARS doivent avoir accès à toutes les données en vue de l'élaboration du schéma régional d'organisation des soins.

Madame Joëlle Huillier, vous avez raison de demander des études d'impact : il va de soi que nos préconisations ne sauraient être appliquées du jour au lendemain, sans évaluation. Diverses expérimentations existantes peuvent nourrir cette approche pragmatique. L'évaluation doit être globale, pluridisciplinaire et plurifactorielle. Toutefois, et sans oublier le caractère obligatoire de l'étude d'impact préalable en matière législative, ne différons pas trop la mise en oeuvre de mesures de bon sens qui font l'unanimité au sein de la représentation nationale.

Quant à la budgétisation hospitalière des dépenses de transport, j'en propose le principe sachant que la montée en puissance serait progressive. Tel est le sens des préconisations tendant à introduire un volet transport dans la conférence médicale d'établissement de l'hôpital, à individualiser les prescriptions hospitalières de transport, à réguler les flux de transport par la gestion des lits et l'anticipation des sorties. Quant à la revitalisation du « tour de rôle » pour la commande du transport, elle devrait apaiser les inquiétudes des petits transporteurs qui craignent d'être défavorisés par rapport aux grandes entreprises.

Monsieur Jean-Pierre Door, le respect des référentiels de prescription est une préoccupation ancienne et essentielle. Contrairement à ce que l'on croit souvent, ces référentiels ne portent pas atteinte à la liberté de prescription du médecin, mais représentent une aide, un outil de formation professionnelle en quelque sorte. Les fiches repères doivent être établies par la CNAMTS au titre de son rôle assurantiel et médico-économique, mais être aussi validées par la HAS afin que l'on ne puisse les soupçonner d'être dictées par la seule considération de l'efficacité économique.

La géolocalisation des taxis ne pose pas de difficultés techniques. C'est essentiellement l'aspect financier qui motive les réserves des fédérations de taxis à cet égard. À l'heure actuelle, la géolocalisation se fonde sur le volontariat. Rappelons que la loi du 1er octobre 2014 relative aux taxis et aux voitures de transport avec chauffeur promeut la géolocalisation pour améliorer le service rendu aux clients mais ne la rend pas obligatoire. Ici, l'objectif est à la fois économique et sanitaire, la géolocalisation conditionnant le conventionnement avec l'assurance maladie. Cette proposition devrait pouvoir trouver une issue heureuse si nous faisons preuve de pédagogie.

En ce qui concerne les SDIS, le coût de déplacement d'un camion représente en théorie 110 euros – contre 65 euros pour une ambulance – et près de dix fois plus si l'on tient compte de l'armement et du personnel embarqué, à en croire l'Association des départements de France. Une rationalisation de l'offre est donc nécessaire, d'autant que l'intervention en cas de sinistre, coeur de métier des sapeurs-pompiers, ne représente plus que 20 % de leur activité, contre plus de 52 % pour le secours à personne.

La prise en charge des transports à destination des maisons médicales de garde est un véritable enjeu, car l'offre de soins se doit d'être déconcentrée, dans les cas cités par M. Jean-Pierre Door comme s'agissant des plateaux techniques ultraspécialisés que d'autres ont évoqués. Les maisons médicales de garde ne font pas à ce jour partie du dispositif mais l'évaluation médico-économique pourrait conduire à les intégrer au parcours de soins. Il est légitime que la mission d'information sur la permanence des soins formule une préconisation en ce sens.

S'agissant enfin de la Corse, l'évaluation est évidemment nécessaire. Le problème est le même que pour les zones rurales ou de montagne en général, les centres hyperspécialisés se trouvant sur le continent.

La pédagogie est l'art de la répétition, Madame Isabelle Le Callennec !

Madame la présidente, madame Chaynesse Khirouni, si le transport des enfants handicapés, sujet très douloureux, n'est pas abordé dans le rapport, c'est uniquement parce qu'il relève de l'enveloppe médico-sociale et non de l'enveloppe des soins de ville. La situation est totalement anormale : le transport des enfants handicapés ou des personnes en grande dépendance est assuré dans un cadre insuffisamment normé, par des chauffeurs non formés. Il faut quelque 760 heures de formation pour prétendre au diplôme d'ambulancier, 70 heures pour un auxiliaire ambulancier qui peut conduire un VSL, mais les chauffeurs de taxi qui transportent des enfants autistes, trisomiques, handicapés moteur ou en situation de dépendance ne disposent d'aucune formation spécifique !

En la matière – je parle sous le contrôle de Mme la présidente, rapporteure de la mission d'information en cours sur la mise en oeuvre des missions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie –, il reste donc beaucoup à faire. Sans doute faudra-t-il s'appuyer sur des dispositifs d'agrément, de conventionnement ou de codification obligatoires. En zone rurale, le transport de patients représente 70 % à 80 % du chiffre d'affaires des taxis, soit 30 000 à 40 000 euros par an : c'est à un véritable problème économique qu'ils sont confrontés.

Monsieur Dominique Dord, le rapport comporte des références kilométriques. Vous avez souligné à juste titre l'importance de la valorisation tarifaire. La tarification du transport en VSL ou en ambulance repose sur une prise en charge assortie d'un tarif kilométrique ; dans le cas des taxis, s'y ajoutent le temps d'attente ou le retour à vide. Ce qui engendre, faute de contrôle, des surfacturations et des surévaluations kilométriques. Voilà pourquoi la CPAM des Hauts-de-Seine a développé l'application Cactus (Contrôle automatisé des caisses sur les transports sanitaires), qui permet de croiser de multiples données – cotisations URSSAF, flotte de véhicules circulant dans le secteur, références kilométriques grâce à une application Michelin, absentéisme du personnel – et d'identifier ainsi des transporteurs « à risque » afin de mieux cibler le contrôle.

Madame Annie Le Houérou, l'offre de soins doit, je l'ai dit, être déconcentrée, qu'il s'agisse de dialyses, de chimiothérapie ou de télémédecine, dans le cadre du schéma régional d'organisation des soins – un peu sur le modèle des structures de rang successif dans le système sanitaire des armées.

Madame Bernadette Laclais, la proximité et ses conséquences sur le temps de transport sont essentiels. Même dans les grandes métropoles, la pertinence du kilométrage est relativisée du fait des embouteillages. Il faut en tenir compte dans la tarification et viser toutes les formes d'optimisation, qu'il s'agisse du transport partagé ou d'une gestion des transports tenant mieux compte de l'origine et de la destination. S'agissant en particulier des établissements de soins dont émanent, je le rappelle, 63 % des prescriptions, le simple fait de mieux appréhender les flux d'entrées et de sorties en vue d'une hospitalisation ou d'une consultation et de créer des salons d'attente rationalisera la gestion du temps.