Intervention de Antoine Durrleman

Le monde de l'hôpital est difficile. Mais si les gestionnaires hospitaliers usent de pédagogie et de fermeté pour faire partager l'idée qu'il faut revenir sur certaines pratiques pour assurer aux patients sécurité et qualité des soins, l'hôpital bougera. Et ce n'est pas simple, car 140 métiers s'y côtoient.

Cela veut dire qu'il y faudra faire preuve de beaucoup de discernement dans le choix des directeurs d'établissement. C'est un métier compliqué que celui de directeur d'établissement et en outre-mer, les hôpitaux connaissent des situations souvent encore plus délicates qu'en métropole. Il faut donc y affecter de très grands professionnels, à la fois sur le plan de l'expertise technique, de la capacité du dialogue social et de la pédagogie de l'action. Il se trouve, madame la présidente, que le CHU de la Réunion, a précisément la chance d'avoir à sa tête un grand directeur.

Je crois que dans les DOM, l'hôpital public a moins besoin de mesures législatives que de ce sentiment partagé que c'est là qu'il faut mettre de très bons professionnels. Je pense, peut-être avec immodestie, que notre rapport aura contribué à mieux faire prendre conscience aux administrations de l'État de cette dimension tout à fait essentielle.

Tels sont nos éléments de constat qui nous amènent à dire qu'au fond, l'hôpital doit être le lieu des pathologies les plus lourdes. Si l'on renforce le fonctionnement médical de l'hôpital, si on s'assure que les équipements sont les bons, qu'ils sont en état de fonctionner sans danger, c'est bien pour prendre en charge les pathologies les plus lourdes, parce que c'est là que se trouve la valeur ajoutée de l'hôpital. Les professionnels libéraux de santé sont là pour prendre en charge – comme partout – les pathologies plus légères.

Mais vous m'avez également interrogé sur la trésorerie des hôpitaux, question qui se pose en effet tout particulièrement dans les outre-mer. Et vous avez raison, un meilleur recouvrement des facturations serait nécessaire – ce qui est vrai aussi pour les hôpitaux métropolitains.

J'observe tout de même que l'autonomie de gestion des directeurs est déjà très complète, surtout par rapport aux directeurs de tout autre établissement public : ils sont vraiment les patrons de leur établissement, car les conseils d'administration ont des pouvoirs relativement limités ; ils ont toute faculté pour embaucher, les hôpitaux étant les seuls établissements publics de l'État à ne pas avoir de tableau d'emplois.

Les hôpitaux ont une masse salariale qui ne fait pas l'objet de contrôles particuliers. C'est leur équilibre financier global qui fait l'objet d'un contrôle par les ARS. Ils ont donc beaucoup plus de souplesse que la plupart des établissements publics. Ils n'ont en réalité pas de contraintes de recrutement, sinon la contrainte de leur équilibre financier global.

Cette situation explique que, parfois, ils soient enclins à embaucher sans se préoccuper de ce que sera, à terme, la conséquence de leurs embauches. À l'instant t, ils peuvent recruter quelqu'un parce que, pour différentes raisons, ils ont une forme d'aisance financière qui le leur permet. En revanche, si l'on se projette à dix ans, du fait des progressions de carrière des agents, et parce que le support de financement qu'ils ont retenu aura disparu, un tel recrutement risque de faire obstacle à certaines modernisations.

Voilà pourquoi les ARS devront avoir un dialogue de gestion sans doute plus exigeant avec les établissements hospitaliers. C'est vrai outre-mer, c'est vrai aussi dans l'ensemble des régions où nous avons très souvent fait le même constat. La méconnaissance des conséquences, à moyen et à long terme, de certaines décisions explique que la situation d'un établissement puisse se dégrader – comme, par exemple, celle de l'hôpital de Montluçon.