Intervention de Anne Courrèges

Merci à tous. Cette audition me permet de connaître vos attentes concernant l'Agence de la biomédecine. Lorsque j'aurai l'occasion de revenir vers vous, j'espère que je pourrai vous apporter des réponses éclairées et précises aux questions auxquelles je n'aurais pas suffisamment répondu aujourd'hui.

Les campagnes en faveur du don d'organes sont-elles suffisantes ? Les campagnes à destination du grand public sont globalement bien perçues sur le plan qualitatif, les études le montrent. Cela étant, il est nécessaire de mener davantage de campagnes ciblées sur le plan territorial pour répondre à un souci de proximité et aussi aux disparités régionales : le taux de refus n'est que de 20 % en Franche-Comté alors qu'il atteint plus de 40 % dans d'autres régions.

La nécessité d'une approche différenciée se fait aussi sentir quand on s'adresse aux jeunes qui n'utilisent pas les mêmes médias que leurs parents – quand ils regardent la télévision, c'est sur internet – et qui ne sont pas forcément sensibles aux campagnes destinées au grand public. L'agence a investi les réseaux sociaux en ouvrant des comptes Twitter, des pages Facebook et YouTube, encore faut-il que les jeunes connaissent leur existence : les comptes institutionnels ne sont pas les plus fréquentés de la « twittosphère » et ce sont généralement des institutions qui les consultent. Les journées défense et citoyenneté organisées dans les établissements scolaires offrent l'opportunité de faire passer des messages sur mesure et d'informer les jeunes de l'existence de ces comptes qui sont plus adaptés à leur mode de communication. Nous devons tenir compte de ces réalités pour avoir une communication efficace sur ces sujets très importants.

L'organisation du système mérite aussi réflexion. Comment le mettre sous tension grâce à une analyse fine des disparités régionales et à la formation de tous les professionnels qui interviennent à chaque maillon de la chaîne, notamment ceux qui seront au contact des proches au moment où la décision doit être prise ? Comment accompagner les proches en ce moment très difficile pour eux, de façon à faire baisser le taux de refus ? Rappelons qu'il reste de plus de 30 % en moyenne en France alors qu'il est proche de 15 % en Espagne, pays dont la tradition culturelle est pourtant très proche de la nôtre.

Madame la présidente, vous avez aussi évoqué les caractéristiques du don éthique français – l'anonymat, la gratuité, le rôle du service public hospitalier – auxquelles je rajouterais évidemment le volontariat. L'Agence de la biomédecine est extrêmement attachée à ces valeurs éthiques qu'elle rappelle toujours avec fermeté, convaincue qu'il y va de nos principes mais aussi de l'efficacité du don. Dans ces domaines sensibles, la vertu est aussi un gage d'efficacité et de sécurité.

Parlons de l'anonymat. À chaque fois que revient la question de sa levée pour les dons de gamètes, les associations alertent sur les risques de baisse du nombre des donneurs potentiels, ceux-ci ne sachant trop ce qu'il adviendra lorsqu'un jeune né d'un don de gamètes voudra connaître ses origines. Le législateur a trouvé un équilibre en permettant de lever l'anonymat dans certains cas, mais il faut veiller à ne pas aller trop loin pour ne pas décourager les donneurs, sachant que nous sommes dans une situation de pénurie.

Quant à la gratuité, des études scientifiques australiennes démontrent qu'elle est favorable aux dons car considérée comme un facteur de qualité : en cas de rémunération, les gens qui sont dans la plus grande précarité, y compris ceux qui ont des problèmes de santé, vont être tentés de se présenter. C'est naturel, légitime. À l'inverse, certaines personnes renonceraient peut-être à donner si elles étaient rémunérées, dans la mesure où cet acte généreux et extrêmement valorisant à leurs yeux prendrait de fait une dimension plus commerciale. Ces valeurs éthiques, sur lesquelles notre système s'est construit, sont plutôt un gage d'efficacité, et l'agence les défend avec fermeté.

Monsieur Jean-Louis Touraine, je ne me permettrai pas de trancher le débat entre l'inné et l'acquis. Le fait que ma soeur jumelle s'occupe aussi – et depuis plus longtemps que moi – de sujets de santé, est peut-être lié à la transmission de valeurs familiales concernant le service public, l'intérêt général et l'éthique.

En ce qui concerne la question du financement pluriannuel, posée lors des débats sur le projet de loi de finances pour 2015, je vous renvoie à la réponse de Marisol Touraine. Le futur contrat d'objectif et de performance donnera l'occasion de reposer la question pour obtenir des données au moins indicatives, car nous savons tous que les engagements fermes sur plusieurs années sont compliqués à tenir en l'état de nos finances publiques.

Vous avez insisté sur la nécessité de faire vivre les acteurs de terrain, sur la volonté d'inscrire tout le monde sur les listes d'attente, sur la disparité des taux de refus. Il serait difficile de ne pas être totalement d'accord avec vous : les chiffres sont implacables. Ce qui vaut pour la communication vaut pour l'organisation : il faut analyser les origines des disparités afin de mener des actions dirigées vers les territoires qui sont en retard. Ce sera l'un des axes prioritaires du contrat d'objectif et de performance et des différents plans pluriannuels qui vont se succéder. Le simple fait qu'il n'y ait pas d'équipes de prélèvement dans tous les départements représente une perte de chances préjudiciable aux malades, compte tenu de la forte pénurie d'organes et de l'importance de la demande de greffes. Cette perte de chances est aussi préjudiciable à notre système d'assurance maladie : les dialyses coûtent très cher et, ne serait-ce que par égoïsme, nous aurions intérêt à développer les greffes de reins.

Monsieur Jean-Sébastien Vialatte, vous avez évoqué le rôle régulateur de l'agence, particulièrement dans les domaines de l'assistance médicale à la procréation (AMP) et des cellules-souches. La grande force de l'agence est d'avoir su nouer des relations de confiance avec ses interlocuteurs ; son rôle de régulateur est particulièrement bien accepté, comme le montre la campagne d'évaluation menée sur les centres d'AMP. Ceux-ci ont vraiment joué le jeu car ils ont eu le sentiment d'avoir un interlocuteur qui prenait en compte leurs contraintes, qui était conscient des disparités, des caractéristiques des populations dans les différents centres, et qui était à leur écoute. La campagne a fait remonter des données très intéressantes qui peuvent être exploitées avec les centres eux-mêmes pour créer des dispositifs de remédiation là où il y a des disparités.

Les dispositifs prévus dans la loi de 2011 ont-ils apporté des améliorations en matière de greffes ? Très certainement : le nombre de greffes annuelles est passé de 3 000 en l'an 2000 à un peu plus de 5 100 actuellement ; les greffes de reins à partir de donneurs vivants ont augmenté de 12 % en 2013 et ils représentent environ 13 % des prélèvements contre 6 % à 7 % en l'an 2000. Quant au don croisé, il n'en est qu'à ses débuts. Le dispositif est extrêmement lourd et complexe : lorsque le don n'est pas possible au sein de deux membres de la même famille, le don croisé consiste à réunir deux paires donneurs-receveurs présentant une compatibilité entre eux. À ma connaissance, une vingtaine de paires a été recensée ; le nombre de greffes de cette nature ne dépasse pas quatre par an. Compte tenu des marges de progression existantes, c'est un domaine prioritaire.

Y a-t-il du nouveau en ce qui concerne les recherches sur les cellules-souches embryonnaires et les essais cliniques ? Nous sommes plutôt dans une phase de consolidation du dispositif où la clarification de 2013 a joué un rôle très important. Pour le stade clinique, la situation n'a pas évolué depuis la présentation du dernier rapport d'activité de l'agence par Emmanuelle Prada-Bordenave. Des recherches sont effectuées sur des maladies telles que la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA). Les potentialités sont immenses mais, compte tenu du très haut niveau d'expertise requis, peu d'équipes sont capables de se lancer dans des recherches très pointues dans ce domaine. En outre, étant donné l'ampleur des moyens nécessaires, ces recherches ont vocation à se développer au sein de partenariats européens ; le cadre national est un peu étroit au regard de l'ampleur des technologies à mettre en oeuvre.

S'agissant des tests génétiques, plus encadrés en France que dans nombre de pays, je rappellerais le message constant de l'agence : non seulement ces tests sont inutiles, mais ils peuvent être dangereux. Inutiles parce que, les trois quarts du temps, ce sont des tests de susceptibilité qui ne renseignent pas sur l'existence du vrai risque : c'est un peu comme jouer aux cartes sans connaître leur valeur ni les règles du jeu, me disait un membre de l'agence. Dangereux dans la mesure où de mauvais messages peuvent être envoyés à la personne qui n'est pas accompagnée : soit elle va penser qu'elle ne risque finalement pas grand-chose et elle va renoncer à la prévention en sous-estimant les facteurs environnementaux ; soit elle va se croire, à tort, surexposée et perdre en qualité de vie. Quant aux tests de prédispositions, qui concernent notamment certains types de cancers génétiques du sein où les risques atteignent 60 % à 70 %, ils supposent que la personne soit sérieusement accompagnée par un professionnel de santé au moment où elle reçoit le résultat. Le test par internet ne permet pas ce genre d'accompagnement. C'est précisément à ce type de questions que l'agence veut apporter des réponses simples via son site internet et les médias qui sont logiquement fascinés par ces tests. Il est nécessaire de se montrer très pédagogue avec tous les médias – y compris Parents, Biba ou autres – pour que les messages délivrés soient parfaitement clairs.

Qu'en est-il de l'AMP et d'une éventuelle baisse des dons liée aux incertitudes concernant la loi ? Les dons d'ovocytes sont plutôt en hausse : 400 contre 200 il y a cinq à dix ans, mais ils restent inférieurs aux besoins estimés à 900 par an. Les dons ont été favorisés par les campagnes de promotion plus actives qui ont été menées, y compris auprès des gynécologues. Il m'est difficile de vous dire si les incertitudes légales ont créé un mouvement inverse, en l'absence d'une analyse qualitative beaucoup plus fine que les informations dont je dispose.

L'explosion des données numériques est un vrai sujet, qui n'est pas de la seule compétence de l'Agence de la biomédecine : toutes les agences sanitaires et l'assurance maladie sont concernées. En France, nous avons la chance de pouvoir compter sur la vigilance de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL). Les enjeux économiques, philosophiques et éthiques sont énormes. Nous devons à nos concitoyens d'assurer la protection de leurs données de santé, ce qui ne doit pas empêcher les chercheurs de pouvoir utiliser des données rendues anonymes. Notons que certaines personnes sont prêtes à envoyer des données à l'étranger pour effectuer des tests génétiques, sans avoir aucune garantie sur l'utilisation et la conservation des résultats de ces tests… Cela devrait pourtant alerter nos concitoyens.

Monsieur Michel Liebgott, vous êtes revenu sur la question de l'équité, du temps d'accès aux organes et sur le fait qu'il n'y a pas d'équipes de prélèvement sur tout le territoire. Comme vous l'avez noté, il faut compter sur le dynamisme des associations pour la promotion du don. Ces partenaires actifs ont développé leurs propres sites internet qui sont référencés sur celui de l'agence, de manière à ce que l'information donnée soit la plus large possible ; ils sont toujours associés aux campagnes de promotion à destination du grand public qui sont menées par l'agence ; ils participent aux comités de sélection dans le cadre des procédures d'appel d'offres.

L'agence est-elle compétente en ce qui concerne l'homme bionique ou l'homme amélioré, comme on l'appelle dans certains cercles ? Elle ne l'est pas pour certains sujets qui relèvent davantage des dispositifs médicaux, mais elle l'est au moins par deux biais : la mission de veille et d'anticipation qui lui a été confiée, et les neurosciences. À l'issue de l'adoption de la loi de 2011, l'agence a créé un comité de pilotage qui travaille, comme le Comité consultatif national d'éthique (CCNE), sur l'homme amélioré.

Monsieur Élie Aboud et madame Hélène Geoffroy, vous m'avez interrogée sur l'implication des associations dans le travail de l'agence de la biomédecine. Elles y ont été associées depuis l'origine, à la demande du Gouvernement et parce que les responsables de l'agence sont convaincus que c'est très important, ne serait-ce que pour ne pas être coupés des réalités et des contacts de terrain. Les associations sont représentées au sein de son conseil d'orientation, le comité éthique de l'Agence ; elles sont associées aux groupes de travail selon une méthodologie précise. À chaque nouveau chantier, un groupe de travail doit prévoir la participation des associations, selon l'une des modalités prévues : inviter les associations à une réunion du groupe de travail ; leur demander d'apporter une contribution ou d'émettre un avis sur un document qui leur aura été transmis ; contribuer par l'intermédiaire d'une plateforme d'échange qui permet de recueillir tous les points de vue. Ces différentes modalités ne sont d'ailleurs pas exclusives les unes des autres mais elles peuvent se cumuler, ce qui montre la préoccupation constante de l'agence d'impliquer le plus possible les associations dans ses travaux. D'ailleurs, j'ai cru comprendre que les associations viennent très souvent à l'agence où elles sont accueillies bien volontiers.

La législation européenne est aussi une vraie question à laquelle on ne peut pas apporter de réponse simple. Les législations différentes se conjuguent avec la libre circulation des personnes, ce qui crée des possibilités de contournement des lois nationales qui nous conduisent à nous interroger sur notre système. Si certaines femmes ont ressenti le besoin d'aller en Espagne à une époque, c'est peut-être parce que notre système n'avait pas su s'organiser pour permettre le don d'ovocytes – qui est chronophage, coûteux et assez difficile à planifier – dans de bonnes conditions. Il était donc nécessaire de mettre le système sous tension. Il y a un vrai travail à mener au niveau de la Commission européenne et du Conseil de l'Europe. L'agence, très active dans ce domaine, participe à certains programmes européens, ce qui ne signifie pas qu'il sera possible d'obtenir une harmonisation sur tous les sujets par voie de directive ou de règlement communautaire. Quoi qu'il en soit, c'est une occasion d'échanger sur les pratiques, les valeurs et les principes, et de mieux se comprendre. À défaut d'harmonisation, nous pourrons au moins dégager certaines convergences.

Monsieur Bernard Perrut, le nouveau rapport d'information au Parlement est en cours de finalisation et, le jour où j'aurai le plaisir de vous le présenter, j'espère que je serai incollable sur les sujets.

Monsieur Olivier Véran, le sang de cordon fait effectivement partie des compétences de l'agence. Compte tenu de sa diversité génétique, la France ne peut être autosuffisante : la compatibilité entre les cellules-souches issues de sang de cordon et les receveurs potentiels est, vous avez raison, de l'ordre d'un pour un million, d'où la création d'un réseau mondial. Notre pays est d'ailleurs très sollicité car les cordons français sont très appréciés, notamment pour leur qualité et leur richesse, ce qui témoigne de la valeur du travail accompli pour constituer les banques de cordons nationales. Les résultats sont bons : les objectifs, fixés dans le cadre du plan pluriannuel annexé au contrat d'objectif et de performance, ont été atteints ou vont l'être au cours du premier semestre de 2015 pour les banques d'unités de sang placentaire. Maintenant que nous avons atteint les objectifs quantitatifs, un travail qualitatif doit être entrepris pour obtenir une plus grande diversité génétique et éviter l'obsolescence de notre stock. Ces actions ont été prises en charge dans le cadre du plan cancer 2, mais ces financements ne sont pas pérennes. Le problème est bien identifié et une réflexion est en cours avec le ministère sur la pérennisation du financement des maternités qui assurent la collecte.

Madame Bernadette Laclais, vous avez évoqué un sujet qui m'est cher, compte tenu des fonctions que j'ai exercées jusqu'à présent : la campagne de sensibilisation dans les établissements scolaires. D'après mon expérience, les actions de prévention et d'éducation à la santé au sens le plus large, incluant le don d'organes, sont extrêmement perfectibles. Il faut adapter le message en fonction des âges, surtout quand on parle de certains prélèvements sur donneurs décédés : il est des sujets qui ne peuvent être abordés facilement avec les plus jeunes, mais dont on peut discuter avec les plus grands collégiens et les lycéens. Je place de grands espoirs dans la future loi de santé qui va établir un parcours d'éducation à la santé. Ce texte donne l'occasion aux deux ministères, celui des affaires sociales et celui de l'éducation nationale, de travailler main dans la main afin d'élaborer des messages sanitaires vraiment adaptés, en impliquant tous les opérateurs, notamment l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) qui a un rôle très important à jouer. Il donne aussi l'occasion de réfléchir à d'autres façons d'aborder les jeunes : on peut utiliser les réseaux sociaux mais aussi les témoignages de personnes de leur âge, auxquels ils sont généralement plus sensibles. Si des jeunes qui ont reçu un don d'organe allaient parler de leur expérience dans les établissements scolaires, leur message aurait une portée particulière. La réflexion est en cours et elle va s'inscrire dans ce fameux parcours d'éducation à la santé.

Madame Michèle Delaunay, la cryogénisation et la vitrification des ovocytes relèvent bien du champ de compétence de l'agence, depuis que ces techniques ont été autorisées par la loi de bioéthique de 2011. Les équipes ont eu besoin de s'adapter et de se former à ces procédés qui sont très différents de ceux qui étaient utilisés précédemment, ce qui fait que nous nous sommes encore dans une phase d'acclimatation. Contrairement aux embryons qui se congèlent très bien, les ovocytes se conservaient jusqu'à présent nettement moins facilement. Ces techniques ouvrent donc la perspective de conserver les ovocytes plutôt que les embryons. Elles permettent aussi d'envisager une utilisation différée dans le temps, dans le cadre d'un don pour soi-même. Actuellement, la loi n'envisage ce type de don que dans deux hypothèses : quand une femme va subir un traitement qui risque de la rendre infertile ; quand une femme qui n'a pas encore procréé fait un don d'ovocytes. Ces nouvelles techniques soulèvent donc la question du don pour soi « de confort », un terme qui peut sembler péjoratif. L'agence, qui a abordé le sujet lors d'un conseil d'orientation, ne s'y montre pas très favorable : notre système de soins a été construit sur l'idée du don éthique et non pas du don pour soi-même ; le prélèvement est extrêmement lourd pour les femmes concernées et le rapport bénéfice-risque n'est pas évident, d'autant que nous n'avons pas le recul suffisant pour évaluer l'utilisation de ces ovocytes au bout de dix ou quinze ans. Ne parlons pas de Google qui avait proposé à ses salariées de payer la cryogénisation de leurs ovocytes, un cas caricatural et d'une autre nature.