Intervention de Didier Migaud

Gérard Bapt, Christian Paul et Valérie Rabault m'ont tous trois interrogé sur l'ONDAM. Entendons-nous bien : lorsque nous émettons l'hypothèse d'un ONDAM à 2,4 %, c'est pour 2014, puisque s'agissant de 2013, nous enregistrons le chiffre proposé par le Gouvernement. Nous nous sommes livrés à des simulations sur les hypothèses permettant d'envisager un retour à l'équilibre en 2017 ou en 2019. Le maintien d'un taux de croissance de l'ONDAM à 2,7 % ne permettra pas d'assurer l'équilibre des comptes sociaux en 2017 – il faudrait pour cela le réduire à 2,4 %.

Deux dynamiques modératrices de la dépense devraient cependant conjuguer leurs effets dans les prochaines années. Il s'agit d'abord de la tendance à une légère diminution du nombre de médecins au cours de la décennie, avant une nouvelle progression après 2020 suite aux décisions qui ont été prises en matière de numerus clausus. J'observe en passant que pour notre part, nous recommandions plutôt de ne pas augmenter celui-ci. La seconde dynamique à l'oeuvre devrait être une panne de l'innovation dans le domaine du médicament, qui conduira à l'absence de mise sur le marché de médicaments très innovants, donc chers.

Malgré ces facteurs conjoncturels qui devraient jouer le rôle de stabilisateurs automatiques de la dépense, seule une réforme en profondeur sur tous les postes de l'assurance maladie peut conduire à une maîtrise durable de l'ONDAM tout en préservant l'égalité d'accès aux soins. Comme l'an dernier, nous avons donc formulé plusieurs recommandations. La première porte sur le niveau des prescriptions médicales, qui reste très élevé par rapport aux pays comparables, sans que la santé des Français soit pour autant meilleure que celle des Allemands ou des Britanniques. Nous appelons, par ailleurs, à des progrès dans la mise en place du parcours de soins, à des décisions fortes dans le domaine des génériques, la proportion des médicaments génériques restant inférieure en France à ce qu'elle est dans les pays comparables, à une nouvelle fixation des prix du médicament et à une accélération des réorganisations hospitalières. Je pourrai développer toutes ces propositions si vous le souhaitez. Je prendrai un seul exemple : nous avions fait observer l'an dernier que 5 milliards d'euros pourraient être économisés, à terme, si la France parvenait à aligner sa consommation de médicaments rapportée à la richesse nationale sur celle de l'Allemagne. Vous conviendrez qu'il y a matière à réflexion, car encore une fois, les Allemands ne sont pas en moins bonne santé que les Français !

J'en viens à l'assurance vieillesse. Un rendez-vous sur les retraites est prévu en 2013. Dans cette perspective, les travaux du Conseil d'orientation des retraites, dont les conclusions sont attendues d'ici à la fin de l'année, devraient permettre de mettre à plat les paramètres à réajuster pour assurer un équilibre durable des systèmes de retraite. Néanmoins, toute réforme dans ce domaine a nécessairement des effets progressifs, à moyen ou long terme. Le rapport de la Cour de juillet dernier sur la situation et les perspectives des finances publiques identifiait parmi les pistes de redressement à court terme un éventuel réexamen des mécanismes d'indexation des pensions, à l'instar de ce qu'ont fait nombre de pays européens, en protégeant bien entendu le pouvoir d'achat des pensions les plus modestes.

S'agissant du financement de la protection sociale, quant au choix de telle ou telle méthode ou de tel ou tel impôt, nous avons livré notre analyse dans le rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques et dans les rapports sur les lois de financement de la sécurité sociale. Il vous appartiendra de vous prononcer sur les choix à opérer – TVA, CSG. Le problème de la compétitivité a été posé par le Président de la République et le Premier ministre. Dans ce cadre, nous avons proposé d'intégrer les allègements de cotisations sociales dans le barème des cotisations sociales, afin que le taux affiché corresponde au taux réel. La question est donc sur la table. Quant au choix de la méthode, il relève là encore de la responsabilité politique. Nous avons dit à plusieurs reprises que la piste de la CSG pouvait être privilégiée ; reste à voir dans quelle mesure. La fiscalité environnementale est une autre piste pour contribuer au financement de la protection sociale et accompagner la transition énergétique souhaitée par le Gouvernement. Nous avions d'ailleurs estimé, dans notre rapport sur les prélèvements fiscaux et sociaux en France et en Allemagne, que notre pays avait des marges de manoeuvre en la matière. En revanche, on ne peut en attendre un rendement à la hauteur des besoins de financement de la sécurité sociale.

En ce qui concerne le dossier médical personnel (DMP), nous confirmons le chiffre de 500 millions d'euros pour les dépenses engagées à fin 2011, qui sont essentiellement à la charge de l'assurance maladie.