Intervention de Didier Migaud

Monsieur Robiliard, la Cour des comptes a déjà constaté dans différents rapports que, contrairement à d'autres pays, le financement des politiques publiques était souvent assis en France sur le travail, ce qui n'est pas sans poser des problèmes de compétitivité. Ne conviendrait-il pas, dès lors, de substituer aux cotisations reposant sur le travail des impôts à l'assiette élargie ? La Cour avait alors évoqué la TVA, la CSG ou la fiscalité environnementale. Elle rendra à la MECSS de l'Assemblée nationale au mois de mars 2013 un rapport sur le financement de la branche famille. En tout cas, les pouvoirs publics ont inscrit cette question au calendrier des partenaires sociaux.

S'agissant de la répartition des professionnels de santé et des déserts médicaux, le rapport de 2011 de la Cour des comptes a recensé toutes les dispositions pouvant contribuer à une meilleure répartition du corps médical, en insistant sur l'intérêt des maisons médicales ou du guichet unique. Toutefois, ces dispositifs étant disparates et peu lisibles, elle conseillait de recourir à la modulation du montant des exonérations sociales, tout en suggérant une meilleure orientation des flux de formation afin d'inciter les médecins à rester sur place.

L'exemple rapporté par M. Robiliard est révélateur d'une trop grande rigidité en matière de lignes budgétaires, dont certaines devraient être fongibles, ce qui permettrait aux agences régionales de santé de prendre des initiatives en matière d'économies. Nous en appelons à un accroissement des compétences des agences et à une plus grande responsabilisation des acteurs.

Monsieur Door, ce n'est pas la Cour des comptes qui prône une évolution de l'ONDAM à 2,35 % à partir de 2014. Elle ne fait que tirer les conséquences de l'objectif, affiché, de parvenir en 2017 à l'équilibre des comptes sociaux. Un ONDAM à 2,7 %, à prélèvements obligatoires constants, repousserait cet objectif à 2019.

La Cour, monsieur Roumegas, qui n'ignore pas l'existence de besoins sanitaires très importants, sait très bien que les dépenses de santé continueront d'augmenter. Cela n'en rend la maîtrise des dépenses actuelles que plus impérieuse encore. Or des marges existent et des économies peuvent être réalisées dans nombre de secteurs pour redresser les comptes sociaux, en agissant à la fois sur les dépenses et sur les recettes.

Il faut, en matière de recettes, réexaminer l'ensemble des niches fiscales et sociales, voire recourir à de nouveaux impôts et, en matière de dépenses, prendre en considération les propositions contenues dans de nombreux rapports. La représentation nationale pourra ainsi répondre à l'augmentation prévisible des besoins, qui ne passe pas obligatoirement par une augmentation des dépenses : des efforts sont à réaliser pour réduire les coûts dans certains domaines, y compris celui des affections de longue durée.