Intervention de Jean Debeaupuis

La DGOS est chargée de l'ensemble de l'offre de soins, c'est-à-dire de tous les professionnels de santé des établissements publics et privés. Son action intègre aussi bien l'organisation des soins, que la coopération, la formation initiale et continue, le droit des autorisations, le financement. Elle travaille en lien avec les autres directions du ministère et sous l'autorité de la ministre Mme Marisol Touraine.

La DGOS comprend trois sous-directions. La sous-direction de la régulation de l'offre de soins, chargée de la construction de la politique de premier recours et de la synthèse organisationnelle et financière. La sous-direction du pilotage de la performance des acteurs de l'offre de soins, qui suit la situation financière de chaque établissement, en particulier leurs investissements, évalue la performance des systèmes d'information, et veille à la qualité et à la sécurité des soins. Enfin, la sous-direction des ressources humaines du système de santé, dont la mission essentielle est de veiller à l'adéquation des ressources humaines – des professionnels, libéraux ou salariés – aux besoins de la population.

La DGOS est particulièrement vigilante sur la situation financière des établissements, en particulier sur la dette hospitalière. En lien avec la direction générale des finances publiques, qui centralise les comptes des établissements publics de santé et le dernier suivi infra-annuel disponible au premier trimestre de l'année suivante, nous établissons la synthèse des comptes d'exploitation principaux et annexes des établissements, ainsi que de leurs tableaux de financement et de leur bilan. Cela nous permet de suivre l'évolution de l'investissement et les modes de financement correspondants – autofinancement, emprunt ou subventions.

C'est afin de remédier à la problématique de la nécessaire modernisation des hôpitaux – développement de la médecine ambulatoire et renouvellement des équipements –, que le plan « hôpital 2007 » et le plan « hôpital 2012 » ont été mis en oeuvre. Le premier, parti du constat d'une grande vétusté dans de nombreux établissements, prévoyait le financement de 10 milliards d'euros d'investissement sur cinq ans, grâce à une aide nationale de 6 milliards, dont 1 milliard a été versé sous forme de capital par le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, et 4,7 milliards sous forme d'aide en fonctionnement, c'est-à-dire par le versement d'une part de dotation permettant de couvrir des annuités de remboursement des emprunts des établissements.

Ce mécanisme, qui n'était pas celui initialement prévu par le gouvernement de 2002, puisqu'une part plus large en capital avait été envisagée, s'est révélé efficace en termes de modernisation des installations, de regroupement de sites, d'amélioration de l'hôtellerie hospitalière, de renouvellement des plateaux techniques. En revanche, il a présenté l'inconvénient majeur, pointé tant par les acteurs de santé que par les pouvoirs publics et la Cour des comptes, d'alimenter l'endettement des établissements, qui s'est accru sur la période.

Pour le plan suivant, « hôpital 2012 », qui prévoyait également 10 milliards d'euros d'investissement sur cinq ans, le gouvernement de l'époque n'en a lancé que la première tranche, à hauteur de 4,6 milliards d'euros, dont 2,2 milliards d'euros d'aides versés avec des ratios légèrement améliorés en part en capital, à hauteur de 626 millions d'euros, et le reste également sous forme d'aide couvrant le coût du recours à l'emprunt.

Le gouvernement actuel a établi le constat que les plans induisent des effets d'accumulation ou des effets d'aubaine et, par conséquent, des à-coups dans la gestion des dossiers d'investissement. Il a donc pris la décision d'abandonner cette logique de plan, ce qui a amené la ministre à installer, fin décembre 2012, le Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (COPERMO), chargé de la supervision financière des établissements. Cet organisme étudie l'accompagnement des établissements les plus en difficulté sur le territoire national, de préférence les plus gros, en termes de performance et de retour à l'équilibre financier – les plus petits étant davantage suivis par les agences régionales de santé. Le nombre d'établissements concernés au niveau national est très limité, puisque nous en suivons 45, dont une vingtaine sont accompagnés activement. Le retour d'expérience montre que l'accompagnement actif des établissements les plus en difficulté, avec l'aide de l'IGAS (Inspection générale des affaires sociales) et des ARS (agences régionales de santé), se révèle efficace, en leur permettant de revenir à une situation plus soutenable en termes de fonctionnement et d'investissement.

Ce comité traite également des opérations majeures d'investissement pour deux types d'établissements. D'une part, les établissements en difficulté financière qui ne sont pas capables d'autofinancer leurs opérations majeures, en particulier celles présentant des risques particuliers – risque sismique en outre-mer, risque lié à l'amiante –, ce qui nécessite des reconstructions complètes. Ces dossiers sont fortement soutenus par les pouvoirs publics et font l'objet d'un examen très attentif. D'autre part, les établissements investis dans des opérations exemplaires en termes de reconfiguration de l'offre de soins, très fortement tournées vers l'ambulatoire et qui préfigurent l'hôpital de demain, comme l'opération de reconstruction majeure du CHU de Nantes. La vingtaine d'opérations financées par le COPERMO dans ce cadre concernent des établissements dont la situation financière est correcte et l'effort de modernisation important.

Le COPERMO tient des réunions tous les deux mois sur le volet « investissement », en alternance avec celles consacrées au volet « performance ». De la sorte, l'effet d'accumulation est évité. Les dossiers sont instruits régulièrement en lien avec les ARS, lesquelles soutiennent les opérations moyennes et petites, c'est-à-dire qui correspondent à leur capacité financière.

À ce jour, 26 opérations majeures ont été approuvées par le Gouvernement, et ce dans un cadre interministériel puisque tous les projets d'investissement ont été soumis à un processus d'évaluation socio-économique préalable, sous l'autorité du Premier ministre et la supervision du Commissariat général à l'investissement.

L'effet d'accumulation des dossiers d'investissement s'est traduit entre 2002 et 2009 par un doublement du niveau d'investissement des établissements publics de santé, qui est ainsi passé de 3 milliards à 6,6 milliards d'euros sur la période. Ce pic historique de 2009 s'est révélé insoutenable, si bien que la ministre a prévu, pour la période 2012-2022, de ramener ce niveau à 4,5 milliards d'euros par an. Il devrait être atteint en 2014, après avoir progressivement décru, à 5 milliards d'euros en 2013.

L'endettement des établissements résulte, d'une part, des souscriptions d'emprunts nouveaux, et, d'autre part, des emprunts précédents. Au sein de cette dette à long terme, la part obligataire est marginale. Ce moyen de financement, à échéance de dix ans et parfaitement sécurisé, a été utilisé en premier lieu par l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, puis un certain nombre de CHU ont procédé à trois émissions obligataires.

Sur la période 2008-2013, les remboursements d'emprunt ont été à peu près stables, à hauteur de 2 milliards d'euros, mais le niveau des emprunts nouveaux souscrits par les établissements a régulièrement décru, passant de 5 milliards d'euros en 2008-2009 à 3 milliards d'euros en 2013. Ainsi, le niveau d'endettement des établissements a progressivement ralenti : le solde net des emprunts nouveaux – de 3 milliards d'euros en 2008-2009 – a également décru pour atteindre 1 milliard d'euros en 2013, pour une dette qui est passée de 28 milliards à 29 milliards d'euros en 2013. Ces chiffres provisoires, issus de l'analyse des bilans des établissements et utilisés par la Cour des comptes pour son rapport 2012, seront publiés sur le site du ministère dans les semaines à venir. Cette progression de l'endettement de 28 à 29 milliards d'euros, soit moins de 3 % d'augmentation, correspond à la progression des produits d'exploitation des établissements. Je rappelle à cet égard que, conformément au décret du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à l'emprunt par les établissements publics de santé, le recours à l'emprunt par les établissements dont la situation financière présente au moins deux caractéristiques sur les trois mentionnées par ce décret est subordonné à l'autorisation préalable du directeur général de l'agence régionale de santé. Ces caractéristiques sont : un encours de la dette, rapporté au total de ses produits toutes activités confondues, supérieur à 30 % ; un ratio d'indépendance financière, qui résulte du rapport entre l'encours de la dette à long terme et les capitaux permanents, excédant 50 % ; et une durée apparente de la dette excédant dix ans.