Intervention de Jean Debeaupuis

Les investissements en vue de reconstructions complètes, portées par l'ensemble de la communauté hospitalière, sont des décisions lourdes validées par les pouvoirs publics. En effet, les agences régionales de santé approuvent l'état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD) des établissements, ainsi que leur plan global de financement pluriannuel (PGFP) qui détermine, sur une période de cinq à dix ans, leur trajectoire financière et permet de vérifier la soutenabilité des opérations d'investissement.

Les conditions de soutenabilité pour un établissement sont doubles. Il s'agit, d'abord, de préparer l'avenir, en assurant sa modernisation ou sa reconversion, ce qui s'avère très souvent nécessaire au regard de l'offre de soins. Ces décisions ont une légitimité forte, mais elles doivent s'inscrire dans une trajectoire financière soutenable, même si le modèle de financement des établissements peut évoluer en fonction des décisions politiques – fin de la dotation globale, tarification à l'activité, politique d'investissement, etc.

Il s'agit, ensuite, d'assurer à l'établissement un cycle d'exploitation équilibré et sécurisé. Le fait de s'endetter modérément peut être soutenable, pour peu que les conditions d'exploitation soient solides. À l'inverse, cumuler un endettement excessif, éventuellement lié à des emprunts structurés, et des déficits budgétaires est fatalement insoutenable.

En 2012, la ministre a souhaité que l'ensemble des opérations d'investissement portées en région soient désormais inscrites dans un schéma régional d'investissement en santé (SRIS), élaboré par le directeur général de l'ARS, dans l'objectif d'identifier les priorités les plus importantes de chaque région. C'est la première action des ARS.

La deuxième, qui s'est imposée en 2011 en raison de la crise financière et du risque d'endettement, est la mise en place des comités régionaux de veille active sur la situation de trésorerie des établissements publics de santé. Ces comités réunissent non seulement le directeur général de l'ARS, mais aussi toutes les autorités compétentes en matière de financement – organismes de sécurité sociale, direction régionale des finances publiques (DRFIP) notamment.

Ainsi, le travail de vigilance et de prévention, premier pilier de la soutenabilité, est réalisé par les ARS soit au titre de l'autorisation explicite des emprunts pour les établissements entrant dans les critères prévus par le décret de 2011, qui représentent 35 % des établissements ; soit au titre de la surveillance de la trésorerie, grâce au réseau des comités régionaux qui font remonter aux ARS et aux DRFIP, voire au niveau national, les difficultés des établissements. En tout état de cause, dans le cadre du soutien de trésorerie assuré par la ministre depuis fin 2012, l'accompagnement est strictement calibré pour ceux qui en ont le plus besoin.

Cette action préventive est primordiale au regard du risque de défaillance potentielle des établissements.

Je rappelle que la situation des établissements, après une période de déficits importants dans les années 2008 à 2011, s'est traduite par un quasi-équilibre en 2012 et 2013 – les chiffres pour 2014 ne sont pas encore disponibles. En effet, le résultat global – tous budgets confondus – des établissements publics s'établit plus ou moins à 0,1 % du budget hospitalier.

Ainsi, cette action renforcée depuis 2012, et davantage ciblée sur les établissements ayant accumulé des difficultés particulières entre 2008 et 2011, a permis d'obtenir des résultats tout à fait probants. Les dispositifs d'accompagnement peuvent aller jusqu'à l'administration provisoire. Ce dispositif d'exception, appliqué à la demande de l'ARS et dans lequel un membre de l'IGAS ou un autre fonctionnaire assure provisoirement, pour une durée de six à douze mois, voire de dix-huit mois, l'administration d'un établissement dont la situation est devenue ingérable pour les pouvoirs publics, permet de préparer les conditions du retour à l'équilibre de l'établissement.