Intervention de Yves Gaubert

La Fédération hospitalière de France, association relevant de la loi de 1901, a vocation à représenter les établissements publics de santé. La totalité des établissements du secteur sanitaire adhère de fait à l'association. Je suis adjoint au délégué général, en charge du « pôle financier et banque de données ».

La dette des hôpitaux est devenue préoccupante à partir de 2003-2004. Depuis cette période, les gouvernements ont promu des plans d'investissements qui ont fait passer son montant de 10 à 30 milliards d'euros en dix ans. Pour les hôpitaux publics, le financement de ces grands plans, par exemple ceux de 2007 et 2012, reposait quasiment exclusivement sur des dettes contractées auprès du secteur bancaire classique à des taux d'intérêt supérieurs d'environ 1 % à ceux de la dette publique.

Ces prêts avaient de plus une durée longue puisque leur durée de vie résiduelle est actuellement de dix-huit ans. Ils obèrent en conséquence une partie de la capacité d'autofinancement des hôpitaux : 2,5 milliards d'euros sur les 3,5 milliards d'autofinancement dégagés annuellement sont aujourd'hui destinés à l'amortissement de la dette. Ce sont autant de fonds qui manquent pour la modernisation et la restructuration des établissements.

Il y a deux ans, nous estimions que 1,5 milliard d'euros sur les 30 milliards était souscrits sous la forme d'emprunts toxiques ou très risqués. Même si ce montant a baissé, il reste préoccupant, notamment pour un certain nombre d'établissements. Malgré le vote de la loi du 29 juillet 2014 relative à la sécurisation des contrats de prêts structurés souscrits par les personnes morales de droit public, nous continuons d'orienter ces établissements vers le contentieux. La mise en place d'un fonds de soutien de 100 millions d'euros nous a finalement assez peu rassurés puisque ce montant est financé à 75 % par une forme de mutualisation d'une enveloppe destinée aux hôpitaux – le système bancaire contribuant à hauteur de 25 millions d'euros. D'autant que, contrairement à ce qui avait été annoncé, nous constatons également un désengagement de la Société de financement local (SFIL) en matière d'aide aux plus petits hôpitaux.

Aujourd'hui, la capacité d'investissement des grosses structures hospitalières suscite des inquiétudes. Si l'on applique les ratios d'endettement classique, l'on s'aperçoit que la moitié d'entre elles ont déjà atteint les limites admissibles en termes d'endettement alors même que les besoins d'investissements sont plus forts en période de restructurations et de modernisation médicale. La faiblesse des capacités d'autofinancement constitue un véritable handicap dont l'explication se trouve dans l'application du système de tarification à l'activité (T2A) fondé essentiellement sur le volume des actes. Dans ce cadre, les établissements qui se situent dans des zones à faible croissance démographique ne parviennent pas à générer l'activité minimale permettant de leur allouer des ressources suffisantes pour couvrir leurs besoins de financement.

Annoncé par la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, le plan de 45 milliards d'euros sur dix ans aurait pu nous rassurer, mais ses modalités de financement ne nous ont pas convaincus. Elles reposent en effet sur une dotation en capital d'environ 2,1 milliards et, pour le reste, sur l'emprunt, à hauteur de 19 milliards d'euros, et sur l'autofinancement. Compte tenu de la dette en cours, ces 19 milliards d'euros constituent un objectif très ambitieux. De la même façon, les marges d'autofinancement de l'hôpital ne semblent pas permettre de dégager annuellement 2,4 milliards d'euros.

La Fédération hospitalière de France préconise en conséquence de déconnecter au moins le financement des investissements lourds du modèle de la tarification T2A qui dépend trop aujourd'hui du volume d'activité alors que, dans certains territoires, il est indispensable de maintenir une offre de soins même si le dynamisme démographique ne permet pas d'engranger les recettes nécessaires.