Intervention de Martin Hirsch

Je commencerai par rappeler le contexte : si l'hôpital public est endetté, c'est parce qu'il est vital pour lui d'investir. S'il n'investissait pas, il serait condamné à disparaître.

Pour un groupe hospitalier de la taille de l'AP-HP, il est d'abord nécessaire d'investir pour améliorer le confort de patients et pour humaniser l'hôpital. N'oublions pas qu'il existe encore des chambres à trois ou quatre lits dans certains établissements, ce qui n'est ni conforme aux normes fixées par la Haute autorité de santé (HAS), ni respectueux de la dignité des patients.

Notre politique d'investissement vise aussi à tenir compte des nouvelles normes énergétiques et à combattre la vétusté, ce qui essentiel dans nos établissements historiques, qui datent, pour la plupart, du XIXe siècle et, pour un petit nombre d'entre eux, du XVIIIe.

Nous avons également besoin d'investir pour adapter notre réponse médicale, par exemple pour basculer vers la chirurgie ambulatoire ou pour prendre en compte les nouvelles technologies en matière de traitement du cancer. L'AP-HP est en retard par rapport à certains établissements privés en ce qui concerne le remplacement des appareils de radiothérapie, car nous sommes amenés à faire des arbitrages entre les investissements patrimoniaux et les investissements dans les équipements.

Il nous faut investir, enfin, pour acquérir le petit matériel médical, élément essentiel et coûteux, auquel nous consacrons plus de 100 millions d'euros par an. C'est indispensable tant du point de vue des patients que de celui des médecins : nous veillons à ce que ces derniers disposent d'un matériel qui ne soit pas moins avancé ni de moindre qualité que dans les établissements privés.

Pour toutes ces raisons, l'AP-HP est un gros investisseur : nos investissements sont supérieurs à 400 millions d'euros par an. Ils comprennent notamment quelques très grosses opérations, que nous avons programmées afin de rééquilibrer notre offre au profit du nord de Paris, lequel a plutôt fait figure de parent pauvre jusqu'à ce jour, alors que les besoins y sont très forts, que l'on se place du point de vue démographique, médical ou social. Nous disposons de l'excellence nécessaire pour répondre à ces besoins, mais pas des bâtiments adéquats.

Nous finançons nos investissements de trois manières principales : grâce à notre capacité d'autofinancement, grâce à des subventions et grâce à l'emprunt. Il est d'autant plus difficile de dégager une capacité d'autofinancement qu'il nous est demandé de réaliser un effort de productivité de 3 % par an, ce qui est considérable : peu d'acteurs économiques sont soumis à de telles exigences. Nous devons en effet couvrir nos charges avec des recettes de plus en plus contraintes, compte tenu de la diminution des tarifs.

Les subventions proviennent soit de l'État, soit des collectivités territoriales. L'AP-HP fait partie des établissements qui reçoivent relativement peu de subventions de la part des collectivités. Cette situation est en partie héritée de l'histoire : la région Île-de-France finance davantage la recherche que les établissements hospitaliers, et la ville de Paris les finance traditionnellement moins que d'autres métropoles. Nous avons accès aux subventions de droit commun versées par l'État, notamment à travers le mécanisme du comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (COPERMO). Le COPERMO examine actuellement un dossier très important que nous lui avons soumis, qui concerne l'hôpital Lariboisière.

Le produit des cessions immobilières constitue un levier de financement important, mais nous ne pourrons pas y recourir de manière illimitée, car notre patrimoine n'est pas illimité. De plus, les acheteurs avec lesquelles nous sommes en discussion, la plupart du temps des collectivités territoriales, à commencer par la ville de Paris, ont leurs propres contraintes, qu'elles cherchent parfois à nous imposer, notamment lorsqu'elles souhaitent réaliser des opérations sociales au meilleur coût possible. Notre objectif est d'atteindre un volume de cessions immobilières d'environ 40 millions d'euros par an, afin de couvrir 10 % de nos investissements.

Notre dernier levier est l'emprunt. L'AP-HP y a recouru de manière régulière au cours des dernières années, avec une accélération depuis sept ou huit ans : notre dette est ainsi passée de 1 à 2,4 milliards d'euros.