Intervention de Monique Orphé

Monsieur le président, mes chers collègues, vous avez pu prendre connaissance de mon rapport la semaine dernière, ce dernier vous ayant été adressé par courrier électronique.

Le rapport comporte trois parties. La première est une analyse des différents problèmes posés par la santé publique dans les Outre-mer. La seconde est une analyse des dispositions du projet de loi qui concernent le plus les territoires ultramarins. Comme le président vous l'a indiqué, le texte – sauf l'article 56 qui renvoie à des ordonnances pour la mise en oeuvre de certaines mesures dans les DOM et à Saint-Pierre-et-Miquelon – ne comporte pas de volet outre-mer ; cependant un certain nombre de dispositifs, sans viser directement les collectivités ultramarines, trouvent à s'y appliquer. Enfin, la troisième partie concerne les modifications qui pourraient être apportées au projet de loi.

J'aborde la première partie du rapport.

En fait, cette première partie a pour ambition de montrer qu'il existe bon nombre de secteurs, dans le domaine de la santé, où les Outre-mer sont en retard et où, par conséquent, la différence entre la situation sanitaire des collectivités ultramarines et celle de la métropole est très significative, au détriment des DOM et des COM.

Je distinguerai sept points.

Il y a tout d'abord la question de la mortalité maternelle, néonatale, périnatale et infantile. Les taux sont deux fois plus élevés dans les DOM qu'en métropole, alors que les moyens médicaux déployés sont sensiblement les mêmes.

En particulier, les taux de mortalité infantile sont préoccupants. En 2012, pour quelques 50 000 naissances annuelles dans les DOM et en Nouvelle-Calédonie, en Polynésie française et à Wallis-et-Futuna, alors que le nombre d'enfants nés vivants et décédés dans l'année en métropole est de 3, il est de 4 en Nouvelle-Calédonie, de 5 à Wallis-et-Futuna, de 7 en Polynésie française, de 8 en Martinique et à La Réunion, et de 9 en Guadeloupe et en Guyane.

Il y a ensuite la question de la surexposition des jeunes filles ultramarines aux risques de grossesse précoce.

Selon une enquête conduite en 2011-2012 par l'INPES (l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé) en Martinique, en Guadeloupe et en Guyane et qui vient de paraître à la Documentation française, sur un échantillon représentatif d'environ 700 femmes de 18 à 54 ans dans chacun de ces DOM, ce sont 21 femmes de 18 à 24 ans en Guadeloupe et 29 femmes de la même tranche d'âge en Martinique et en Guyane qui ont eu à affronter une grossesse imprévue sur les cinq dernières années.

Le risque de grossesse précoce est donc important outre-mer.

Par ailleurs, toujours selon la même enquête, lorsque l'on demande aux femmes quelle a été l'issue de cette grossesse non prévue, 42 % des femmes (de 18 à 24 ans) répondent qu'elle s'est terminée par une interruption volontaire de grossesse.

C'est ainsi que, dans les DOM, le taux d'IVG est très nettement supérieur à celui de la métropole.

En 2012, le taux d'IVG dans l'hexagone est de 14,5 pour 1000 femmes (entre 15 et 49 ans), mais il passe à 25,3 pour 1000 femmes dans les Outre-mer.

Par ailleurs, le taux d'IVG des jeunes filles de 15 à 19 ans dans les DOM représente plus du double de celui qui prévaut pour les jeunes filles dans l'hexagone. Ainsi, toujours en 2012, en métropole, le taux d'IVG pour les jeunes filles de 15-19 ans est de 14 pour 1000, mais, dans les Outre-mer, ce taux passe à 33 pour 1000.

Cette situation est évidemment préoccupante.

Le troisième point que l'on peut mettre en exergue est le manque de trésorerie dont souffrent les centres hospitaliers des DOM.

D'après les informations que j'ai pu recueillir, la majeure partie des centres hospitaliers des DOM (soit 19 sur 29) ne disposent, en fait, que de quelques jours de fonds de roulement. Si leur situation comptable paraît parfois plus favorable, c'est à cause des aides exceptionnelles de trésorerie allouées par l'assurance maladie.

Par ailleurs, à des degrés divers, les capitaux propres cumulés des 10 plus grands centres hospitaliers des DOM sont négatifs en 2012. C'est le cas du CHU de Martinique (- 181 millions d'euros), du CHU de Guadeloupe (- 44 millions d'euros), du Centre hospitalier de Mayotte (- 3 millions d'euros) ou du centre hospitalier de Cayenne (- 1 million d'euros).

Cette situation provient, en particulier, du poids souvent trop important des personnels – spécialement des personnels non soignants – et également, dans une moindre mesure, des facturations impayées. Elle est, bien évidemment, défavorable aux investissements et à la rénovation des plateaux techniques hospitaliers.

Le quatrième point – qui est lié au précédent – consiste à affirmer que la politique d'investissement dans les centres hospitaliers n'est pas à la hauteur des enjeux. Ainsi, le nombre de lits dans les centres hospitaliers ultramarins reste toujours inférieur, par 100 000 habitants, au niveau atteint en métropole. Il est ainsi de 654 lits par 100 000 habitants dans l'hexagone en 2010, mais de 175 lits à Mayotte, de 355 lits à La Réunion, de 380 lits en Guyane, de 606 lits en Guadeloupe et de 639 lits en Martinique. Un plan de rattrapage s'impose, notamment à Mayotte et en Guyane, deux territoires qui reçoivent beaucoup de ressortissants étrangers.

Le cinquième point à signaler est la plus faible densité médicale constatée dans les DOM par rapport à la métropole.

Cela est valable pour les praticiens hospitaliers (puisqu'il y a moins d'hôpitaux dans les Outre-mer que dans l'hexagone), mais aussi pour les médecins exerçant de manière libérale.

Ainsi, en 2012, alors que les médecins libéraux généralistes s'élèvent, en moyenne, à 106 praticiens pour 100 000 habitants en métropole, ces derniers s'élèvent à 80 médecins pour 100 000 habitants en Guadeloupe, à 81 médecins pour 100 000 habitants en Martinique, à 47 médecins pour 100 000 habitants en Guyane et à 13 médecins pour 100 000 habitants à Mayotte.

Seule La Réunion enregistre un chiffre plus élevé qu'en métropole : 117 médecins généralistes pour 100 000 habitants ; mais ce chiffre est à mettre en balance avec un plus faible taux de médecins spécialistes que dans l'hexagone (94 spécialistes pour 100 000 habitants en métropole et seulement 63 spécialistes pour 100 000 habitants à La Réunion).

La question de l'accès des patients aux soins prodigués par la médecine de ville est ainsi une question qui s'avère tout à fait préoccupante en Guyane et à Mayotte.

Le sixième point est la faiblesse du nombre des centres de long séjour, alors que le vieillissement de la population réunionnaise, martiniquaise et guadeloupéenne est bien plus accéléré qu'en métropole. Ainsi, d'ici 2030, la part des personnes de plus de 60 ans est appelée à doubler en Martinique et en Guadeloupe, et le nombre des Réunionnais de plus de 75 ans devrait tripler. Or, la Martinique, la Guadeloupe et La Réunion manquent de capacités d'accueil pour les personnes âgées, notamment en aval des services hospitaliers de soins aigus, ce qui crée des perturbations dans le fonctionnement de ces services.

Enfin, le dernier domaine où l'on note des différences notables entre l'hexagone et les Outre-mer est celui des pathologies.

Certaines pathologies sont inconnues en métropole ; d'autres présentent des prévalences différentes.

Parmi les pathologies inconnues en métropole, on peut citer la dengue qui touche les Antilles et la Guyane et le chikungunya qui frappe la Martinique, la Guadeloupe, La Réunion et Mayotte. Par ailleurs, le paludisme reste présent à l'état endémique en Guyane.

Parmi les pathologies présentant une prévalence particulière, on peut recenser l'infection au VIH qui est plus développée qu'en métropole, ainsi que le diabète et l'hypertension artérielle qui sont souvent des conséquences du surpoids ou de l'obésité.

En outre, de nombreux phénomènes addictologiques (drogue, alcool, tabac…) sont plus importants dans les DOM et doivent être considérés comme des priorités de santé publique.

Face à l'ensemble de ces fléaux, le projet de loi relatif à la santé comporte un certain nombre de réponses.

J'aborde ainsi la seconde partie du rapport – partie qui présente les principales mesures contenues dans le projet de loi et susceptibles d'intéresser les Outre-mer, même si, comme je l'ai dit plus haut, la plupart de ces mesures (sauf l'article 56) ne sont pas spécifiquement dédiées aux collectivités ultramarines.

Parmi les mesures les plus importantes pour les Outre-mer, indépendamment de l'article 56, je citerai les articles 3, 4, 5, 7, 12, 18, 26, 37 et 38.

L'article 3 lève les restrictions qui pouvaient encore exister s'agissant de l'accès à la contraception d'urgence (ou « pilule du lendemain ») délivrée au sein de l'infirmerie scolaire pour les élèves du second degré.

L'article 4 renforce les dispositifs permettant de lutter contre l'alcoolisation des jeunes.

L'article 5 améliore l'information nutritionnelle des consommateurs en prévoyant la possibilité de placer des logos « en face-avant » des emballages des produits alimentaires.

L'article 7 conforte la pratique des tests rapides d'orientation diagnostique (TROD), ainsi que des autotests, pour le dépistage des maladies infectieuses transmissibles ; les TROD seront disponibles chez les médecins libéraux et les autotests en pharmacie – et non plus seulement dans certains lieux, tels que les structures de prévention.

L'article 12 institue un service territorial de santé au public ; il place le patient au centre du dispositif et prévoit l'organisation de « parcours de santé coordonnés », parcours qui joueront un rôle essentiel en cas de maladies supposant à la fois des traitements en hôpital et des soins ambulatoires.

L'article 18 prévoit la généralisation de la procédure du tiers-payant pour les consultations médicales en ville. Ce système fonctionnait déjà à La Réunion.

L'article 26 redéfinit la notion de service public hospitalier, ainsi que les obligations des établissements qui y sont associés.

L'article 37 a pour objet de développer la recherche et l'innovation en matière de médicaments dans le cadre des établissements de santé ; il s'appuie pour cela sur le « contrat unique de recherche » qui est un document unique devant régler l'ensemble des rapports entre le commanditaire et le centre hospitalier.

L'article 38 favorise la territorialisation des Agences régionales de santé, en simplifiant la règlementation concernant les projets régionaux de santé.

Enfin, l'article 56 prévoit le recours à des ordonnances pour la mise en oeuvre de certaines modalités d'application de la loi dans les Outre-mer ; pour harmoniser le fonctionnement de la caisse de sécurité sociale de Mayotte (CSS) et celui de la caisse de prévoyance sociale de Saint-Pierre-et-Miquelon (CPS) avec le fonctionnement des CGSS des DOM ; et aussi pour harmoniser certains points de la réglementation concernant les prestations de sécurité sociale ou les prestations familiales avec la réglementation en usage au sein de la métropole ou au sein des DOM.

J'en viens enfin à la troisième partie du rapport et aux propositions qui pourraient être faites pour apporter des remèdes aux problèmes rencontrés dans les territoires et pour résorber les inégalités.

Le rapport propose 15 mesures que je vais vous présenter succinctement.

La proposition 1 vise à faire en sorte que la stratégie nationale de santé, prévue à l'article 1er du projet de loi, puisse se décliner en une programmation spécifique pour les Outre-mer et à instituer, dans les différentes administrations centrales et dans les agences sanitaires nationales, des chargés de mission « outre-mer » pour exercer le suivi de cette programmation.

Cette programmation doit permettre, dans l'avenir, que la prévention et l'offre de soins outre-mer progressent au même rythme que dans l'hexagone.

La proposition 2 prévoit la mise en place immédiate d'un plan de rattrapage décliné par territoires pour mettre fin aux dysfonctionnements les plus criants.

Ce plan – qui constitue, en quelque sorte, le préambule de la programmation pluriannuelle dont on vient de parler – pourrait être établi en recourant à une ordonnance prise sur le fondement de l'article 56 du projet de loi. Il servirait de cadre permettant d'arrêter les mesures les plus urgentes (par exemple, l'augmentation du nombre de lits dans les hôpitaux des DOM ou la réalisation d'un programme d'investissements en équipements de santé pour Mayotte et pour la Guyane).

La proposition 3 a pour objet de diminuer de moitié la surface de l'affichage publicitaire lorsque cet affichage concerne les boissons alcoolisées.

Dans les DOM, on est bien obligé de constater que les affiches publicitaires consacrées aux boissons alcoolisées – au format standard de 12 m2 de surface, compte tenu de la réglementation – se multiplient en tous lieux. Ce phénomène ne peut que pousser à la consommation.

Il n'est pas question ici de remettre en cause la pérennité de la filière sucre, mais, de même qu'il y a des dispositions obligatoires à respecter pour l'affichage quand la publicité concerne des boissons alcoolisées (« l'abus est dangereux »), de même, il devrait être possible, dans un but de prévention, de diminuer le format des panneaux publicitaires qui, par ailleurs, dénaturent nos sites.

Par ailleurs, la mesure préconisée pourrait s'accompagner d'une interdiction de faire de la publicité en faveur des boissons alcoolisées par voie d'affichage à moins de quarante mètres des établissements scolaires.

La proposition 4 vise à créer des logos pour les boissons alcoolisées et sucrées.

De même que le projet de loi propose de créer des pictogrammes sur les emballages des produits alimentaires pour informer les consommateurs de la qualité nutritionnelle de ces produits, de même on pourrait créer des pictogrammes sur les bouteilles d'alcool et sur celles des boissons sucrées pour informer les acheteurs des risques encourus avec la consommation excessive de telles boissons.

La proposition 5 tend à sensibiliser sur les questions nutritionnelles – et notamment sur les liens entretenus entre une alimentation trop riche en sucre et la survenance éventuelle du diabète – les élèves de l'enseignement primaire dans les classes de CE 1 et de CE 2.

Cette possibilité est évoquée dans l'exposé des motifs du projet de loi, à propos de l'article 5 du texte. Néanmoins, dans l'article 5, il n'existe pas de disposition spécifique sur ce sujet. La question d'une alimentation saine pour répondre aux enjeux préventifs et thérapeutiques des maladies chroniques se posant aujourd'hui d'une manière particulièrement aiguë, non seulement dans l'hexagone, mais aussi au sein des Outre-mer, il est donc proposé de compléter l'article 5 du projet dans le sens indiqué par l'exposé des motifs.

La proposition 6 ouvre la possibilité de procéder à des expérimentations spécifiques en matière de dépistage et de recherche clinique pour certaines maladies infectieuses ou tropicales.

Cette proposition a pour objet de permettre au ministère chargé de la santé et aux ARS – notamment en cas de crise sanitaire grave – de mettre en oeuvre des expérimentations spécifiques en matière de programmes de dépistage (maladies infectieuses transmissibles, maladies tropicales…), en matière d'organisation de soins (délégations de compétence, protocoles de coopération professionnelle…) et en matière de recherche (recherche clinique pouvant contribuer à une mise sur le marché plus rapide de certains types de vaccins dans les zones touchées par une épidémie, mise au point de médicaments innovants…).

La proposition 7 prévoit la mise en oeuvre obligatoire par les ARS ultramarines de programmes particuliers de prévention ou de promotion de la santé.

Conformément à une recommandation de la Cour des comptes, dans son rapport thématique de juin 2014, il serait intéressant que la pratique financière des ARS, au sein des DOM, soit rééquilibrée, afin que cette dernière soit orientée vers plus de prévention.

Ainsi, il pourrait être instauré une mesure prévoyant que, dans les DOM, les ARS établissent obligatoirement des programmes spécifiques de prévention ou de promotion de la santé et que l'évaluation de ces programmes comporte nécessairement une appréciation de leurs volets financiers.

La proposition 8 vise à développer, outre-mer, des protocoles de coopération entre professionnels de santé.

Comme je l'ai indiqué précédemment, l'article 12 du projet de loi organise un service territorial de santé au public qui place le malade au centre de toutes les préoccupations et qui assure à ce dernier – notamment en cas de maladie grave supposant un certain nombre d'allers et retours entre les hôpitaux et les cabinets des praticiens libéraux – une prise en charge coordonnée par des équipes pluridisciplinaires.

Pour faciliter ce parcours de soins, il serait souhaitable, outre-mer, que les professionnels de santé libéraux concluent des protocoles de coopération.

Néanmoins, actuellement, on recense très peu de protocoles actifs dans les collectivités ultramarines.

La proposition a donc pour objet d'inciter l'État à encourager la conclusion de tels protocoles, soit que ces accords soient tout à fait nouveaux, soit qu'ils résultent de l'extension de protocoles déjà existants dans l'hexagone, comme ceux qui concernent les infirmiers, les sages-femmes ou les orthoptistes.

La proposition 9 prévoit l'institution d'un organisme unique, outre-mer, qui coordonne tous les paiements des mutuelles pour le remboursement aux médecins de leurs honoraires de consultation.

Comme cela a été dit dans la présentation de la seconde partie du rapport, l'article 18 du projet de loi prévoit la généralisation du tiers payant pour les consultations médicales en ville.

Dans les DOM, pour les remboursements, les médecins n'ont affaire qu'à une seule caisse de sécurité sociale : la CGSS pour la Martinique, la Guadeloupe, la Guyane et La Réunion et la CSS pour Mayotte. En revanche, ils peuvent avoir affaire à de nombreuses mutuelles.

Aussi, pour éviter que les médecins n'attendent trop longtemps les remboursements de la part des mutuelles, la proposition a pour objet de faire en sorte qu'ils ne dépendent plus, dans les DOM, que d'un seul organisme cordonnant tous les paiements.

La proposition 10 a pour objet d'instaurer la CMU-c à Mayotte.

Mayotte ne dispose pas de la CMU-c. En effet, l'île n'était pas un département au moment où cette couverture complémentaire a été instituée, c'est-à-dire en 1999. Néanmoins, les besoins actuels de Mayotte, en ce domaine, sont tout aussi importants que ceux des autres départements d'outre-mer.

Il est donc proposé que le Gouvernement réalise une étude pour déterminer les modalités selon lesquelles Mayotte pourrait bénéficier de la CMU-c.

La proposition 11 prévoit la création de postes supplémentaires de chefs de clinique dans les CHU des départements d'outre-mer.

L'un des reproches les plus fréquemment adressés aux hôpitaux publics dans les départements d'outre-mer – et tout particulièrement aux CHU – est que ces derniers ne disposent pas d'équipes médicales suffisamment importantes pour assurer toutes les activités de formation – et même de consultation (pour les patients qui viennent consulter en ambulatoire) – auxquelles ils devraient faire face normalement.

Pour améliorer les possibilités de formation, ainsi que de consultation ou d'offre de soins, il est donc proposé de créer des postes supplémentaires de chefs de clinique dans les CHU d'outre-mer – le cas échéant obtenus par redéploiement à partir d'autres CHU. Les postes seraient pourvus par détachement soit d'internes, soit de chefs de clinique exerçant en métropole. Les internes – une fois écoulée une période de trois ans par exemple – pourraient conserver le titre de chef de clinique, même s'ils retournent dans l'hexagone.

Il convient de relever que cette proposition se situe dans la droite ligne des préoccupations actuelles du Gouvernement visant à accroître le nombre des praticiens-hospitaliers dans les Outre-mer.

À ce titre d'ailleurs, la Délégation aux outre-mer a pris note avec intérêt de la déclaration interministérielle du 27 janvier dernier indiquant que 7 nouveaux postes de praticiens hospitaliers seraient créés prochainement dans les CHU des Antilles, de La Réunion et de la Guyane. Il s'agit de 5 postes de professeur des universités (3 postes aux Antilles et 2 à La Réunion) et de 2 postes de maître de conférences (un en Guyane et un à La Réunion).

Bien entendu, la création de ces 7 postes de praticiens-hospitaliers dans les CHU des DOM – si elle revêt une grande importance dans le cadre du renforcement de la qualité des soins, de la formation médicale et de la recherche outre-mer – ne saurait suffire pour répondre à tous les besoins. D'où la proposition de la Délégation qui est complémentaire.

La proposition 12 instaure l'obligation, pour les centres hospitaliers, de fournir des tableaux d'emplois en annexe de leurs budgets annuels.

Une autre critique souvent formulée à l'égard des hôpitaux publics outre-mer est que ces derniers ne contrôlent pas toujours assez bien la quantité de leurs effectifs, et spécialement le nombre des personnels qui ne participent pas directement aux activités de soins.

Il est vrai aussi que les contraintes pesant sur les emplois dans les budgets des centres hospitaliers sont relativement faibles, car ces organismes – contrairement aux autres établissements publics – ne disposent pas de tableaux d'emplois. Il serait donc souhaitable que les hôpitaux établissent désormais de tels documents.

La proposition 13 tend à favoriser la création de pôles d'excellence en matière de recherche et de médecine tropicale dans les territoires ultramarins.

Il pourrait être intéressant que le Gouvernement favorise l'émergence de pôles d'excellence en matière de recherche et de médecine tropicale dans une ou deux zones géographiques concernant tout particulièrement les Outre-mer, par exemple l'océan Indien ou les Caraïbes.

En effet, une fois mis en place, ces pôles pourraient contribuer puissamment – par le biais de la découverte de thérapies innovantes – au développement de l'offre des soins.

La proposition 14 encourage la coopération régionale internationale dans le domaine de la santé.

Pour favoriser la solidarité internationale et pour accroître l'offre de soins dans les DOM (les infrastructures destinées à la coopération internationale servant aussi aux ultramarins), il serait bon d'encourager la coopération régionale internationale dans le domaine de la santé.

Dans les DROM, actuellement, de tels accords de coopération peuvent être conclus aussi bien par le Gouvernement que par les présidents des conseils généraux ou régionaux. Après les élections de décembre 2015, le pouvoir de négocier et de conclure ces accords appartiendra conjointement au Gouvernement, aux présidents de département ou de région et – pour la Martinique et la Guyane qui ont opté pour le statut de collectivité unique – aux présidents des nouvelles assemblées délibérantes qui devront remplacer les conseils généraux et les conseils régionaux.

Dans l'avenir, il serait souhaitable que le nombre de ces accords augmente sensiblement. De plus, le Gouvernement devrait faire le point, de manière régulière, avec les collectivités territoriales concernées sur l'application de ces conventions ainsi que sur leur accompagnement financier.

Enfin, la proposition 15 incite les étudiants en médecine à effectuer leur stage de troisième cycle dans les DOM.

Il s'agirait de créer des contrats tripartites entre les étudiants, les collectivités locales et les hôpitaux ou les cabinets médicaux.

La mesure permettrait d'augmenter la densité médicale dans les DOM car les étudiants seraient sans doute portés à revenir dans ces territoires, une fois leurs diplômes obtenus, pour avoir connu ces collectivités au moment de leurs stages.

Monsieur le président, mes chers collègues, je vous remercie pour votre attention et je me tiens à votre disposition pour répondre à vos questions.