Intervention de Marisol Touraine

Je demande que l'article 38, ainsi que les amendements portant articles additionnels après l'article 38, soient appelés après les amendements déposés après l'article 12.

Comme je vous l'ai précisé hier, le Gouvernement vous propose des modifications au texte initial. Je remercie la rapporteure sur le titre II, Mme Laclais, qui a accompagné ce travail au cours des derniers jours, dans des conditions que je tiens à saluer.

Des articles du titre II, notamment celui relatif au service territorial de santé au public (STSP), ont été perçus par les professionnels de santé libéraux comme des signes d'une volonté d'étatisation des soins ambulatoires, avec une emprise accrue des ARS. Comme je l'ai dit à plusieurs reprises, cela n'a jamais été mon intention. Les amendements que je vous propose aujourd'hui, issus de la concertation que j'ai conduite ces dernières semaines, traduisent trois orientations claires : réaffirmer le rôle des médecins généralistes et des équipes de soins primaires dans la structuration des parcours de santé ; donner aux acteurs la possibilité d'engager le « virage ambulatoire » ; mettre en place une nouvelle démocratie sanitaire dans les territoires.

Le travail mené a permis de renforcer les outils à la disposition des professionnels de santé. Ces outils s'intègrent désormais dans un nouveau chapitre, qui traduit clairement l'objectif de « promouvoir les soins primaires et favoriser la structuration des parcours de santé ». Ce chapitre intègre les articles 12 à 17 du projet de loi. De nouveaux outils visent à soutenir l'initiative des acteurs en leur offrant la possibilité de constituer des équipes de soins primaires – c'est l'objet de l'article 12 – autour des médecins généralistes de premier recours et de « communautés professionnelles territoriales de santé » – appellation qui se substitue à celle de « service territorial de santé au public » –, définies à l'article 12 bis, lesquelles peuvent s'associer aux professionnels de santé du premier et du second recours, ainsi qu'aux acteurs médico-sociaux et sociaux. Ces coordinations, résultant de l'initiative et de la volonté des professionnels d'organiser entre eux leur prise en charge, contribueront fortement à structurer le parcours de santé, notamment pour les patients atteints de maladies chroniques, les personnes en situation de précarité sociale, de handicap ou de perte d'autonomie.

Par ailleurs, des fonctions d'appui, complémentaires à l'exercice clinique des professionnels de santé, peuvent être nécessaires dans la prise en charge des patients complexes : c'est l'objet de l'article 14, un amendement précisant la définition et le recours à ces fonctions d'appui. Il incombera au médecin traitant, ou à un médecin en lien avec lui, de décider du déclenchement de l'appui à la coordination, en fonction de l'état du patient.

Enfin, le nouveau chapitre intègre les articles 15, 16 et 17 du projet de loi, dont les dispositions visent à mieux valoriser les missions des acteurs des soins de proximité et les fonctions du médecin traitant : création d'un numéro national de permanence des soins ambulatoires (PDSA), désignation du médecin traitant de l'enfant et financement des centres de santé.

Ces modifications apportées à l'article 12 ont conduit à revoir l'article 38, lequel ancre les initiatives professionnelles et l'animation territoriale conduite par les ARS dans un fonctionnement rénové de la démocratie sanitaire à l'échelle du territoire. De fait, il y a un risque de voir les initiatives professionnelles valorisées par l'article 12 se développer sans connexion avec la démocratie sanitaire dans les territoires, démocratie dont le fonctionnement doit par ailleurs être amélioré : alors que les conférences régionales de la santé et de l'autonomie l'animent avec dynamisme, au niveau plus local, les conférences de territoire souffrent d'un défaut de visibilité et d'efficacité.

Afin de donner à la démocratie sanitaire locale un nouvel élan, le choix a été fait de mobiliser les conseils territoriaux de santé, créés par l'article 38 en remplacement des actuelles conférences de territoire. Ces instances seront notamment composées d'élus et de représentants de l'ensemble des acteurs de santé du territoire, professionnels comme usagers ; un décret en Conseil d'État déterminera leur composition, leurs modalités de fonctionnement et de désignation de leurs membres. Elles seront le point de convergence et de synthèse, au niveau du territoire de démocratie sanitaire, des besoins des professionnels de santé, des attentes des usagers et des projets des collectivités.

Le conseil territorial de santé contribuera à l'élaboration, à la mise en oeuvre, au suivi et à l'évaluation du projet régional de santé ; il participera à la réalisation du diagnostic territorial partagé en s'appuyant notamment, suivant une logique ascendante, sur les projets des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé, et il organisera l'expression des usagers à l'échelle locale. Un sous-amendement de la rapporteure, auquel je suis favorable, tend d'ailleurs à organiser cette expression au sein d'une commission dédiée.

Plusieurs amendements visent aussi à consolider la défense des droits des usagers au niveau local. Les conseils territoriaux en santé auront en la matière un rôle majeur, y compris pour améliorer le circuit des plaintes et réclamations – nous y reviendrons avec plusieurs de vos amendements.

L'article 12 apparaît comme l'article central d'un nouveau chapitre, dans une architecture qui, issue de la concertation, entend mieux marquer la place du médecin généraliste et des équipes de soins primaires dans la structuration des parcours.