Intervention de David Causse

Les établissements de soins de suite et de réadaptation comme les établissements psychiatriques, qui sont placés sous le régime de la dotation globale, vont vivre une année 2015 particulièrement difficile. Ils n'ont pas la possibilité de réaliser des gains de productivité en augmentant leur activité – cela serait même malsain car ce serait pour ceux la triple peine. Premièrement, s'ils augmentent leur activité afin de répondre aux besoins de la population, dans le cadre d'une logique de dotation globale, leurs recettes n'augmentent pas. Le ministère des finances adore les dotations globales : cela se régule facilement, cela se « rabote » à volonté, cela donne un sentiment de maîtrise totale, mais en termes d'organisation et de dynamique des équipes, c'est très stérilisant. Deuxièmement, le surcroît d'activité reste neutre sur la masse salariale mais il induit des charges supplémentaires liées à la médication ainsi qu'à d'autres prestations telles la biologie ou l'imagerie ; contrairement aux établissements de court séjour, les établissements de SSR et psychiatriques ne peuvent jouer sur la seule marge de dépassement qui reste : la facturation en sus des molécules onéreuses. Le seul traitement de l'hépatite C représente un coût en médicaments de 65 000 euros sur douze semaines par patient, c'est un coffre-fort dont il faudrait s'équiper pour ranger ces lingots… C'est ce qui va interdire, du reste, le transfert de patients atteints de cancer des centres de court séjour vers les établissements de soins de suite et de réadaptation, puisque ceux-ci seront incapables de supporter le surcoût de ces médications initiées en court séjour.

L'état de nos finances publiques et sociales justifie que la pression économique s'exerce sur tous et personne n'a lieu d'en être exempté. La vraie question est celle du vecteur à utiliser pour qu'elle s'exerce de manière saine, au bon endroit, et qu'elle produise les bonnes réflexions. Or la politique de pression sur les seuls tarifs, sans s'interroger sur les enveloppes de missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC), fait qu'elle s'exerce très fortement sur tous les acteurs, de manière totalement indifférenciée ; il n'est pas certain qu'elle produise les effets pédagogiques ou d'incitation à l'orientation des choix attendus, ni qu'elle soit la plus lisible. Ce n'est donc pas la T2A qui pose question, mais le rééquilibrage des efforts ainsi que les moyens mis en oeuvre pour y procéder.