Intervention de Thomas Fatome

La communication de la Cour des comptes analyse l'ensemble des volets de ce sujet. Pour ma part, j'aborderai trois points : les aspects macroéconomiques de la régulation de ces dépenses au regard de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), les problématiques liées à l'ouverture des droits aux indemnités journalières, à la simplification du dispositif et aux couvertures complémentaires et la question du contrôle, en évoquant à la fois le régime général et les expérimentations en cours dans les fonctions publiques.

Avec une dépense totale, au titre des indemnités journalières accidents du travail-maladies professionnelles (IJ AT-MP) et des indemnités journalières en cas de maladie (IJ maladie), légèrement inférieure à 9 milliards d'euros, le poste des arrêts de travail est suivi attentivement dans le cadre du pilotage de l'ONDAM. Il a connu des évolutions assez irrégulières au cours des cinq dernières années. La dépense a plutôt « redémarré » entre 2007 et 2009 avec un taux de croissance de 3,8 % en 2007, 5,6 % en 2008 et 5,1 % en 2009, taux assez élevés par rapport à la progression globale de l'ONDAM. Depuis 2010, une décélération est observée, avec un taux de croissance de 4,1 % en 2010, 2,1 % en 2011, la décélération étant encore plus nette en 2012. Deux facteurs expliquent cette décélération. Il s'agit tout d'abord de la mise en oeuvre de plusieurs mesures d'économie touchant au taux de remplacement des indemnités journalières : calcul des indemnités journalières sur la base de 365 jours, au lieu de 360 jours précédemment, à compter de 2011, et abaissement du plafond de référence à 1,8 SMIC en 2012, cette dernière mesure ayant déjà entraîné une économie de 125 millions d'euros en 2012. La décélération s'explique également par une tendance à la diminution des volumes, très significative en 2012, puisque, sur les cinq premiers mois de l'année, la diminution du volume des arrêts de travail de moins de trois mois est de 5,2 % et l'on constate une quasi-stagnation des IJ AT-MP relatifs aux arrêts de plus de trois mois. Se conjuguent donc un « effet prix » et un « effet volume ». Il est très difficile d'expliquer la diminution des volumes mais on peut estimer que la conjoncture économique, la démographie de la population active et l'action de contrôle des caisses, tant sur les assurés que sur les professionnels prescripteurs, très sensiblement renforcée depuis le début des années 2000, ont eu un impact. Le déploiement, depuis 2011-2012, de la maîtrise médicalisée sur ces thématiques, et notamment le développement des référentiels de prescription à l'attention des prescripteurs, a vraisemblablement contribué à la maîtrise des volumes.

S'agissant de l'accès au droit aux indemnités journalières et de la simplification du dispositif, il convient évidemment d'aborder ces questions en tenant compte de la couverture fournie par le régime de base de la sécurité sociale mais aussi de la couverture complémentaire prise en charge par les employeurs. S'agissant des régimes obligatoires de base, les règles, comme le souligne la Cour des comptes, sont assez complexes en termes d'ouverture de droits puisqu'ils comportent alternativement des règles relatives à des conditions de temps de travail durant les trois mois précédant l'arrêt (règle dite « des deux cents heures ») mais aussi des règles de montant de cotisations dues au cours des six derniers mois. Ces règles sont critiquées tant parce qu'elles ne permettent pas de couvrir de manière satisfaisante, au regard des évolutions récentes du marché du travail, des périodes de travail irrégulières ou insuffisantes sur la période de référence que parce que leur articulation avec les règles de l'assurance chômage ou des arrêts maternité peut se traduire par un effet désincitatif à la reprise du travail. C'est pourquoi le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 assouplit les règles de maintien des droits pour limiter ces effets désincitatifs en permettant de percevoir des IJ maladie, même dans le cadre d'une reprise du travail après une période de chômage. S'agissant des conditions strictes de l'ouverture de droits, il convient d'être prudent car il s'agit d'une source de dépense supplémentaire potentiellement importante, notamment si l'on modifie la règle des deux cents heures de travail. Néanmoins, une réflexion sur l'adaptation des règles à la réalité de l'évolution du marché du travail est nécessaire.