Intervention de Dr Bernard Schmitt

Au sein de la CNAMTS, la direction régionale du service médical d'Île-de-France (DRSM) est chargée du contrôle des prestations, au nombre desquelles figurent les indemnités journalières versées en cas d'arrêt de travail. Elle compte 1 600 salariés dont 190 médecins en équivalent temps plein (ETP). Ils sont répartis sur 50 sites dans les 8 départements franciliens. Outre son activité traditionnelle de contrôle des prestations, la DRSM a pour mission les relations – renforcées par la nouvelle convention médicale – avec les professionnels de santé et une activité soutenue de suivi contentieux. 120 médecins se consacrent au contrôle des prestations, les autres se répartissant pour moitié entre nos deux autres missions. Chaque échelon local est dirigé par un médecin conseil chef de service ; tous sont membres, à mes côtés, du comité directeur de la direction régionale, cadre de l'élaboration collégiale de toutes les stratégies. Les indemnités journalières font partie des sujets que nous évoquons, ensemble, tous les 15 jours.

En Île-de-France, le régime général couvre une population de quelque 11,8 millions de personnes dont 4,6 millions d'actifs et les dépenses relatives aux indemnités journalières se sont élevées à 1,63 milliard d'euros en 2011. Nous sommes pleinement conscients de la responsabilité qui nous incombe en matière de contrôle. Aussi bien, 37 des 190 médecins de la DRSM d'Île-de-France sont affectés au contrôle des indemnités journalières versées en cas d'arrêt de travail pour maladie. En 2011, ils ont rendu 245 000 avis – dont 12 % d'avis défavorables – qui représentent 18 % des contrôles relatifs aux indemnités journalières et couvrent 82 % de la dépense. Les contrôles portent principalement sur les arrêts de travail de plus de 45 jours.

Aux avis ainsi rendus s'ajoutent chaque année 500 000 avis relatifs aux affections de longue durée – les ALD – ; ils portent d'une part sur les « entrées » en ALD, d'autre part sur les renouvellements, qui ont lieu tous les 5 ans. Près d'un million d'avis sont rendus chaque année par la DRSM d'Île-de-France. Nos médecins exercent un métier difficile, et ces avis donnent prétexte chaque année à 30 agressions physiques et verbales.

Il existe une forte coordination, à deux niveaux, entre la DRSM d'Île-de-France et les CPAM. Au niveau régional, dans le cadre de la gestion du risque, je rencontre tous les mois les 8 directeurs des caisses primaires au sein du comité directeur. Au niveau local, nos responsables de service sont en contact permanent avec les directions des caisses primaires et font partie des instances de pilotage de la gestion du risque, qui intègrent les « observatoires indemnités journalières » installés dans tous les services médicaux. Les rencontres répondent au reproche de coordination insuffisante avec les caisses primaires qui nous a été fait.

Les Dr Aïda Jolivet, François-Xavier Brouck et Pascale Peyre-Costa vous détailleront la stratégie générale de la CNAMTS, déclinée en direction des assurés, des professionnels de santé et des entreprises.