Intervention de Bernadette Laclais

Sur les crédits de la mission « Santé », je ne ferai que quelques observations rapides. Ces crédits s'élèvent à 1,26 milliard d'euros dans le projet de loi de finances pour 2016, soit une augmentation de 4,7 % par rapport à la loi de finances initiale pour 2015. Si des crédits conséquents sont consacrés à l'AME, ceux dédiés à la prévention, à la sécurité sanitaire et à la modernisation de l'offre de soins atteignent des montants importants, puisqu'ils s'élèvent à 515 millions d'euros, destinés à financer les actions de prévention et de meilleur accès aux soins.

L'année 2016 sera marquée par la création de l'Agence nationale de santé publique, qui reprendra les missions assurées par l'INPES, l'INVS, l'EPRUS et le groupement d'intérêt public (GIP) « Addictions drogues alcool info service » (ADALIS). Pouvez-vous, madame la ministre, nous rappeler les objectifs de cette fusion et nous expliquer comment a été préparée la création de la nouvelle agence ? De manière plus générale, pouvez-vous nous préciser la manière dont vous entendez animer l'action des agences sanitaires et le rôle que jouera le comité stratégique d'animation du système des agences sanitaires ?

S'agissant de l'AME, pouvez-vous préciser les moyens mis en oeuvre pour maîtriser cette dépense, notamment pour rendre plus fiable l'instruction des dossiers et améliorer les procédures de contrôle ? En 2015, le panier de soins a été redéfini. Peut-on d'ores et déjà mesurer les effets de cette disposition ?

J'ai choisi de centrer mon rapport sur le Fonds d'intervention régional (FIR). Il ressort des auditions et de mes déplacements dans les agences régionales de santé (ARS) que si le FIR représente un incontestable progrès, les conditions de sa mise en oeuvre ont contribué à donner de lui l'image d'un outil complexe. Son périmètre a beaucoup changé en trois ans ; il faut maintenant le stabiliser pour que les ARS et les organismes bénéficiaires maîtrisent bien cet outil financier. Ces derniers, s'ils comprennent bien l'intérêt de cette enveloppe globale qui devait favoriser le décloisonnement entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social, regrettent néanmoins que les règles d'attribution des crédits ne soient pas plus transparentes.

Le FIR a été créé en 2012 dans le cadre d'un système de cogestion entre les ARS et la branche maladie, les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) assurant les paiements auprès des bénéficiaires, mais cette coopération s'est révélée parfois délicate car aucune doctrine comptable commune n'avait été définie au préalable.

Décidée en 2015 et effective en 2016, la réforme consistant à transférer aux ARS l'essentiel de la gestion du FIR, qui fera désormais l'objet d'un budget annexe dans chacune d'entre elles, doit donc être saluée comme une décision opportune. Elle permettra de simplifier les méthodes de gestion et de gérer des projets qui s'étalent sur plusieurs exercices budgétaires. J'ai été frappée, du reste, par la mobilisation des équipes des ARS, qui attendent beaucoup de cette réforme comptable. Celle-ci doit être, pour les agences, une occasion d'augmenter leurs marges de manoeuvre et de pouvoir réellement agir sur les priorités régionales sanitaires.

La gestion du FIR a une dimension très technique, mais aussi une dimension politique, ce qui soulève la question de savoir si les ARS sont des agences techniques qui doivent mettre en oeuvre une politique sanitaire centralisée en appliquant des directives ministérielles ou si, au contraire, elles disposent de véritables marges de manoeuvre pour fixer des priorités régionales selon les caractéristiques sociologiques et sanitaires des territoires.

Comment pourrait être accélérée la procédure d'attribution des crédits aux différentes ARS, une fois l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) voté ? Cette année, en effet, elles ont dû attendre la fin du mois d'avril pour connaître leur dotation, ce qui retarde le lancement des appels à projets qui permettront de sélectionner des projets innovants.

Je souhaiterais également savoir, madame la ministre, si vous avez l'intention, pour favoriser la cohérence des financements, d'inclure dans le FIR certaines missions d'intérêt général (MIG), comme celle correspondant aux équipes de cancérologie pédiatrique (MIG 104), d'autres MIG concernant le cancer étant déjà intégrées dans le FIR. La MIG Q02 relative aux services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR) pourrait également compléter le FIR, qui finance déjà la permanence des soins et les carences ambulancières.

Enfin, pourrait-on évoluer vers un FIR pluriannuel qui permettrait de sécuriser le financement de projets qui mettent plusieurs années à monter en charge, même si une telle programmation semble difficile dans le cadre d'un ONDAM voté annuellement ?

Le FIR parvient à financer des dispositifs innovants, et il faut s'en féliciter. Ses crédits permettent aussi d'élaborer des solutions expérimentales pour lutter contre les déserts médicaux alors que les dispositifs classiques ne sont pas adaptés.

En conclusion, je veux souligner que le FIR est un outil de qualité et que sa gestion directe par les ARS sera un grand progrès. Une question reste cependant posée : que faire quand les territoires sont trop défavorisés ou trop faiblement peuplés pour que soient mobilisées des énergies porteuses de projets et comment s'assurer que les moyens du FIR contribuent à harmoniser les conditions de l'accès aux soins plutôt que de favoriser les territoires les plus dynamiques ? Il n'y a pas de réponse simple à cette question. C'est un véritable enjeu pour les ARS, qui connaîtront bientôt d'autres évolutions majeures, notamment leur regroupement dans le cadre des futures grandes régions.