Intervention de Housseyni Holla

Nous publierons dans quelques semaines les chiffres spécifiques à l'HAD. Pour l'instant, nous ne disposons que de quelques chiffres clés.

L'HAD compte 309 établissements : 106 000 patients sont pris en charge chaque année, dont 7 000 enfants de moins de dix-huit ans et 24 000 adultes de quatre-vingts ans et plus. Il y a 4,4 millions de journées d'hospitalisation, avec une durée moyenne de 27,5 jours. On note que 70 % des prises en charge en HAD font suite à une hospitalisation conventionnelle et 33 % d'entre elles sont suivies d'une hospitalisation conventionnelle. On déplore environ 10 % de décès.

Les prises en charge qui entraînent le plus de journées sont les pansements complexes et les soins spécifiques, les soins palliatifs et les soins de nursing. Cela représente presque 60 % des prises en charge.

Pour répondre à certaines interrogations du rapport de la Cour des comptes, je précise que seuls 5 000 de ces 106 000 patients relèvent d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), et à peine 300 patients relèvent des autres catégories d'établissements médicosociaux.

Les dépenses d'assurance maladie de l'HAD s'élèvaient à 944 millions d'euros en 2014, en progression de 3 % par rapport à 2013.

Sur les onze premiers mois de 2015, les établissements qui étaient antérieurement sous dotation globale ont connu une évolution de 7,5 %. En ce qui concerne les cliniques, pour lesquelles l'information ne porte que sur neuf mois, la progression est de 2,2 %. Cette évolution est significativement supérieure à celle que nous avons observée en 2014. Certes, ce que l'on observe sur ces onze mois ou neuf mois n'est pas totalement prédictif de ce que l'on observe sur l'année, mais l'évolution sera sensiblement supérieure à celle de 2014.

En ce qui concerne le dispositif tarifaire, je l'ai dit, nos missions sont techniques : nous appuyons la DGOS dans le cadre de la tarification et travaillons avec l'ensemble des fédérations sur le pilotage de la DGOS. Tous les acteurs s'accordent à reconnaître que le dispositif actuel de financement est obsolète : il repose sur des données anciennes – elles datent de 2002 et 2003, avant même l'instauration de la tarification à l'activité – et sur un dispositif de croisement des prises en charge de la dépendance assez peu lisible, ce qui fait que nos moyens d'action sont peu maîtrisés.

Nous devons donc changer de modèle. Pour ce faire, il faut mettre en place une classification médico-économique. À partir des informations que je vous ai données tout à l'heure sur le PMSI et des données de coûts, nous allons créer des catégories de patients selon la nature de la prise en charge, la pathologie et la dépendance. À partir de millions de séjours, nous allons essayer de constituer 50, 100, voire 500 groupes. Ce travail technique complexe nécessite des échanges constants avec les fédérations. Un comité de pilotage a été mis en place sous l'égide de la DGOS : il comprend notamment les représentants politiques des fédérations. De notre côté, nous avons créé un comité technique où siègent des experts des fédérations et au sein duquel nos travaux exploratoires sont débattus jusqu'à ce que nous nous accordions sur une classification. Nous avons pratiqué ainsi pour les soins de suite et de réadaptation (SSR) : nous avons travaillé deux ou trois ans avec les fédérations pour constituer une classification, mais, lorsque les pouvoirs publics ont décidé de mettre en place un dispositif de financement fondé sur des outils techniques, on nous a opposé que ceux-ci n'avaient pas atteint la maturité, que les expériences et les analyses étaient insuffisantes.

Nous risquons de rencontrer le même type de difficulté pour l'HAD. Aussi prévoyons-nous de travailler sur la classification en 2015-2016, avant de l'expérimenter et de l'évaluer en 2017. Le calendrier que nous avons fixé avec la DGOS vise à une mise en place progressive du nouveau modèle de financement à partir de 2019. Nous ne pouvons cependant pas attendre 2019 pour agir sur le dispositif, sur l'organisation, sur la fluidité du parcours des patients, sur l'incitation à prescrire de l'HAD auprès des acteurs. Il faudra actionner d'autres leviers pendant cette période.