Intervention de Jean Debeaupuis

Nous nous sommes attelés à une consolidation de l'offre de l'HAD qui implique son développement, un renforcement de ses compétences, une diversification des prises en charge et un affinement de sa pertinence. Pour nous, l'HAD est un outil universel qui apporte, au domicile du patient et, potentiellement, sur l'ensemble du territoire national, une compétence de niveau hospitalier en matière de techniques de soin plutôt qu'en matière médicale. Une telle offre de soins existe dans tous les pays développés – les Anglo-Saxons parlent de home care – et depuis très longtemps en France puisqu'ont été créées, il y a une cinquantaine d'années, de grandes structures d'HAD publiques et privées en Île-de-France et de moins importantes en province. Elles rendent des services très appréciables qui correspondent bien à la stratégie nationale du cadre de santé et du virage ambulatoire définie par le ministère de la santé.

L'HAD a connu un développement très important qu'on peut relier à trois jalons récents, à commencer par l'instauration de la tarification à l'activité, en 2005, qui a permis le doublement de ce type de prise en charge sur l'ensemble du territoire entre 2007 et 2013. Et, après la stagnation qui a suivi, on a constaté un rebond en 2015. Ensuite, la loi de 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a renforcé les exigences vis-à-vis des structures d'HAD autonomes, en général de statut privé, puisqu'elles sont désormais incluses dans les établissements de santé au sens large. Notons, au passage, que l'obligation de service vingt-quatre heures sur vingt-quatre fait partie, pour nous, des standards que doit respecter toute HAD. Enfin, plus récemment, à l'issue de travaux commentés favorablement par la Cour des comptes, la ministre de la santé a signé une circulaire, le 4 décembre 2013, visant à redéfinir les conditions, à moyen terme, d'un développement ambitieux de l'HAD. Dans cette perspective de relance de l'HAD, nous avions mis en place, à l'été 2012, un comité de pilotage qui associe l'ensemble des acteurs, qu'il s'agisse de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) ou des fédérations de médecins, de gestionnaires… Les travaux de ce comité ont abouti à la circulaire que je viens d'évoquer.

La Cour des comptes et le ministère de la santé s'accordent sur le caractère relativement hétérogène des structures concernées. Théoriquement, tout le territoire national est couvert, mais, souvent, les structures ont une trop petite taille. Notre vision de l'HAD n'en est pas moins, j'y insiste, universaliste : nous n'observons pas de différence de performances ou de pertinence selon le statut des structures – public, associatif ou lucratif – ni selon qu'elles sont ou non adossées à un établissement. Toutes offrent une prestation de soins d'HAD sur prescription médicale – émanant plus souvent des établissements que de la médecine de ville – et toutes obéissent peu ou prou aux mêmes problématiques d'organisation de soins selon une approche territoriale. Certes, des structures trop petites constituent probablement un frein à une professionnalisation sur l'ensemble du territoire desservi, mais, afin d'éviter la concurrence entre structures, nous poussons à la coopération dans des territoires difficiles à desservir.

Dans le cadre des projets régionaux, la variable-clef qui reste à parfaire est de faire comprendre à l'ensemble des acteurs que la prescription d'HAD est globalement bénéfique non seulement pour le patient et pour le système de santé, mais aussi pour les établissements. Le patient peut en effet retrouver à son domicile – et avec le confort éventuel qui lui est propre – la suite de sa prise en charge.