Intervention de Jean Debeaupuis

En ce qui concerne le renforcement des compétences – formation, information, communication institutionnelle avec les médecins prescripteurs –, une des caractéristiques de l'HAD est que, systématiquement, le médecin traitant intervient à domicile et est rémunéré à ce titre comme tous les autres intervenants libéraux dans le cadre du parcours coordonné. En outre, au sein des structures d'HAD, un médecin coordonnateur organise les soins, joue le rôle d'interface entre le médecin prescripteur et le médecin traitant qui intervient à domicile ou avec l'équipe paramédicale. Nous prévoyons de travailler sur cette articulation.

Selon nous, l'un des rôles des ARS, aux termes de la circulaire de 2013 et du plan triennal, consiste à rappeler ce pour quoi l'HAD est faite, de quelle manière elle fonctionne dans les territoires, et à rappeler que les médecins hospitaliers aussi bien que les médecins prescripteurs peuvent demander une HAD pour peu qu'elle soit pertinente. Encore une fois, c'est dans l'intérêt du patient et dans celui, globalement, du système de santé. En effet, il n'y a pas d'opposition entre l'hôpital et la ville, et l'HAD est décidée par le médecin prescripteur après vérification que les soins nécessités par l'état du patient sont techniquement réalisables à son domicile, mais aussi compte tenu de son environnement familial. Dans certains cas minoritaires, complexes et socialement difficiles, cette vérification quelque peu subtile conduit à renoncer à l'HAD.

Dans le cadre de ce que la ministre de la santé appelle le virage ambulatoire, l'HAD est un outil parmi d'autres – outils qui ne s'opposent pas entre eux.

Au titre de la diversification, j'évoquerai une forme de domicile particulière, selon nous très importante, qui est l'établissement médico-social, soit pour les personnes âgées, soit pour les personnes handicapées, et qui représente 4,2 % des journées d'HAD. Malgré un niveau qui reste modeste, la dynamique est assez forte, avec une progression de 17 % en 2014 par rapport à 2013. Nous menons des actions, avec plusieurs ARS avancées sur ce terrain, pour « communiquer » auprès des médecins coordonnateurs d'HAD et auprès des établissements médico-sociaux concernés afin d'établir ou de renforcer leurs liens conventionnels, et pour informer la population que l'on peut bénéficier à domicile, sous certaines conditions, de soins d'une parfaite technicité assurés par de bons professionnels – information des patients par les professionnels rendue d'ailleurs obligatoire par la loi de modernisation de notre système de santé.

Je souhaite à présent vous rassurer sur la conjonction des efforts fournis par les pouvoirs publics et les ARS, conformément aux recommandations de la Cour des comptes, afin de desserrer certains verrous malgré l'incompressibilité des délais techniques de la réforme de la tarification. Nous travaillons en particulier sur l'articulation entre séjour long en chirurgie et l'HAD, qui n'était pas encouragée jusqu'à présent. En outre, des actions sont possibles, dans le cadre du modèle de financement en vigueur – même s'il est un peu fruste, comme je l'ai déjà qualifié –, en faveur de certaines formes d'HAD comme les chimiothérapies ou les transfusions sanguines. De même, nous avons commencé à réfléchir à la réforme du modèle de financement des traitements coûteux – médicaments, voire dispositifs – qui pourraient constituer un frein à certaines HAD.

Avec les professionnels, au sein du comité de pilotage évoqué précédemment, nous disposons d'un panel de mesures concertées nous permettant de travailler suivant la feuille de route de décembre 2013 sur des actions immédiates, afin de consolider le dynamisme de cette offre de soins particulière et dans le dessein de préparer une réforme plus ample, couplée, donc, à une réforme du financement.