Intervention de élisabeth Hubert

Chaque personne doit être affectée là où elle apporte une valeur ajoutée. Or, nous sommes aujourd'hui, vous avez raison, dans un système – qui dépasse largement celui de l'hospitalisation à domicile – où, malheureusement, le médecin n'est pas obligatoirement circonscrit à sa valeur ajoutée.

En réalisant des actes qui, parfois, peuvent l'être par d'autres professionnels, il perd du temps et dégrade sa situation, sans que cela rende le système plus efficient pour autant puisqu'on a besoin de plus de médecins. Au risque de donner dans la provocation, je dirais qu'avec 35 000 médecins généralistes entièrement consacrés à la médecine générale et à leur vrai coeur de métier, on pourrait très certainement faire ce qui est fait aujourd'hui avec 55 000 médecins… Mais cela supposerait une organisation très différente, et une rémunération également très différente pour ces derniers.

Pour en revenir à votre question, l'hospitalisation à domicile revêt une triple dimension en termes de coordination.

Le médecin coordonnateur apporte le projet thérapeutique du patient et le décline, avec le médecin hospitalier comme maître d'oeuvre quatre fois sur cinq. Je rappelle qu'il s'agit de malades lourds ; il n'est donc pas choquant qu'ils viennent de l'hôpital. De plus en plus de patients viendront de la ville, mais ce sera sans doute dans un second temps, même si, aujourd'hui, les médecins traitants nous adressent déjà des patients pour les soins palliatifs.

En attendant, il est logique que ce soient les médecins hospitaliers qui s'en chargent. Étant donné le peu de dialogue qu'il y a entre un médecin hospitalier et un médecin traitant, c'est le médecin coordonnateur qui assure l'interface en termes d'expertise. Si j'étais encore médecin généraliste, je serais bien incapable, au regard de la complexité des thérapeutiques et des techniques, de prendre en charge certains patients en HAD. Le médecin coordonnateur, qui ne fait quasiment que cela, est en quelque sorte un pilier sur lequel on peut s'appuyer.

Cela étant, il ne faut pas non plus galvauder le rôle du médecin coordonnateur. Il n'a pas à jouer le rôle, essentiel en HAD, de l'infirmière de coordination, qui consiste à évaluer les situations. Aujourd'hui, les infirmières savent quel patient est éligible ou non à l'HAD. Elles ont de plus en plus souvent, dans nos établissements, un diplôme universitaire de prise en charge de la douleur, de soins palliatifs ou de plaies, brûlures et cicatrisation. Elles apportent une expertise utile aux professionnels libéraux avec lesquels elles travaillent, puisqu'on associe de plus en plus personnels salariés et professionnels libéraux.

Les infirmières, en menant ce travail de coordination, d'organisation, de logistique et d'interface avec les libéraux, jouent un rôle transversal. Les HAD qui fonctionnent bien sont celles qui ont un nombre suffisant d'infirmières coordinatrices.

Il doit sortir prochainement un décret sur les compétences requises pour le fonctionnement en HAD. J'ai parfois fait sourire nos interlocuteurs de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) parce que j'étais plus exigeante qu'eux sur certains points, notamment sur le dimensionnement de la coordination. Il faut qu'il y ait une astreinte de coordination infirmière vingt-quatre heures sur vingt-quatre.