Intervention de élisabeth Hubert

Pour bien connaître un établissement d'HAD en Lozère, je peux vous dire qu'il est possible de prendre en charge un patient en soins palliatifs sur le plateau de l'Aubrac. Mais cela demande des schémas d'organisation un peu différents car il est nécessaire, du fait des distances, d'avoir un plus grand nombre d'infirmières coordinatrices, afin qu'elles puissent aller voir plus souvent les malades. Cela veut dire qu'il faut obligatoirement travailler avec des professionnels libéraux, coordonnés et rémunérés par l'HAD, et avec lesquels on interagit parfois plusieurs fois par jour.

On est, dans certains cas, obligé de travailler avec des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) de proximité, car si le domicile du malade est éloigné, on ne peut pas demander à une aide-soignante de faire un trajet de deux heures matin et soir. En l'occurrence, l'articulation HAD-SSIAD peut avoir son intérêt. Si le patient a été précédemment pris en charge par les SSIAD, ne vaut-il pas mieux le laisser entre les mains de l'aide-soignante qui le connaît ? Je précise que, dans ce cas, le financement doit être tout à fait clair, afin d'éviter une double rémunération.

Aujourd'hui, l'exclusion de certains types de malades tient plus à l'organisation qu'à l'éloignement. Certaines HAD ont fait le choix de continuer à travailler sur le modèle ancien, c'est-à-dire de ne travailler qu'avec des infirmières effectrices de soins, d'autres ont choisi de continuer à travailler avec des infirmières salariées. Inévitablement, le principe de réalité les amène à limiter leur territoire. La possibilité de travailler avec des infirmières libérales ou de « mixer » permet d'étendre la capacité d'action et, à une époque où l'on parle beaucoup de parcours, d'améliorer la cohérence de celle-ci.

Il existe aussi des obstacles financiers. Le ministère nous a accordé une enveloppe spécifique pour payer certains médicaments très onéreux qui étaient inclus dans la tarification à l'activité (T2A). Les établissements ont dû, pour obtenir des financements, établir une liste de trente médicaments, et se déclarer. Or, certains établissements ont peu déclaré l'usage de ces médicaments, parce qu'ils s'étaient « censurés » à la prise en charge du patient. Ce n'est pas forcément une question de taille. Je prendrai l'exemple d'un antibiotique, le Cubicin, qui peut vite s'avérer être une catastrophe financière. C'est un médicament très cher, qui coûte 250 euros par jour. Si certaines HAD affirment ne pas connaître le Cubicin, c'est qu'elles refusent de prendre en charge ce type de patient lorsqu'on le leur propose.

Ce sont des attitudes que je combats. Aujourd'hui, l'enveloppe supplémentaire nous permet de lever des obstacles et de dire qu'il faut prendre en charge ces patients. S'ils habitent loin, l'articulation avec les professionnels libéraux permet la prise en charge.

En ce qui concerne le dernier obstacle, il y a une possibilité de coopération entre l'HAD et les SSIAD, permettant la prise en charge au niveau territorial. Reste cependant le problème des grands malades neurologiques, qui peuvent être extrêmement difficiles à suivre en HAD, mais qui relèvent pleinement de notre mission.