Intervention de Jean-Paul Segade

Sur le plan administratif, nous avons signé un contrat d'objectifs classique, avec des objectifs d'activité, de recettes et une forme de déconcentration avec les médecins.

Les évaluations économiques, y compris celle de la Cour des comptes, comportent souvent l'erreur de ne pas étudier suffisamment l'incidence interne pour l'hôpital. Ce projet visait aussi à fluidifier le parcours des patients au sein de l'hôpital. Mon idée, qui s'est heureusement avérée bonne, était d'éviter le passage aux urgences de malades inadéquats afin de libérer de la place pour accueillir d'autres malades, eux adéquats, susceptibles de rapporter plus que ce qu'ils coûtent – ce qui coûte cher, c'est l'inadéquation entre offre et besoins. Le plus souvent, les évaluations économiques reposent sur l'analyse suivante : l'HAD coûte tant par rapport au service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ou à une hospitalisation, faisant fi des incidences microéconomiques pour l'enceinte hospitalière.

La première difficulté que j'ai rencontrée a été médicale. Nos médecins sont formatés dans une logique horizontale, par spécialité, mais jamais transversale. Ils ne comprennent pas le choix d'affecter des moyens à l'HAD. La transversalité n'est pas un élément porteur aux yeux de la communauté médicale. Celle-ci a consenti au projet lorsqu'elle a compris ma détermination. Mais il a fallu immédiatement éviter deux écueils : rattacher l'HAD à la gériatrie – M. Zanini vous en parlera, nous avons davantage développé la pédiatrie – ou la rattacher aux urgences, comme un deuxième wagon. Si je devais formuler des recommandations, je proposerai de rattacher l'HAD au président de la commission médicale d'établissement (CME) et de l'inscrire obligatoirement dans un projet médical transversal. Le rattachement à la CME est nécessaire à l'installation de l'HAD dans le paysage hospitalier ; peut-être, dans dix ans, pourra-t-on la rattacher à une autre structure. Pour l'instant, elle doit être couvée par le président et le directeur général. Il faut également nouer des liens avec l'université afin d'ouvrir la possibilité à l'HAD de recevoir des internes.

Le premier obstacle n'a été ni administratif, ni financier. Quand on crée des postes médicaux, on a toujours tendance à les flécher vers des activités horizontales. La seule activité transversale pour laquelle on crée des postes, c'est le département d'information médicale (DIM) parce qu'avec la tarification à l'activité (T2A), il rapporte financièrement. C'est dommage.

L'HAD heurte un peu la logique de l'information médicale, c'est la raison pour laquelle elle est difficile à faire accepter.