Intervention de Michel Calmon

Les deux.

Les médecins, notamment dans certaines zones rurales où ils ont une patientèle très importante, voient leurs patients en consultation et n'ont pas le temps de passer au domicile. Cela étant, il serait sans doute judicieux – et cela viendrait compléter les excellentes recommandations de la Cour des comptes – de favoriser, sur le plan tarifaire, la participation des médecins traitants à l'HAD, en particulier lorsqu'ils l'ont eux-mêmes prescrite. En effet, le contexte est différent lorsque c'est le médecin hospitalier qui fait la prescription et qui la réévalue régulièrement, et lorsque c'est le médecin libéral qui fait cette même prescription pour éviter une hospitalisation, car l'HAD lui demande un investissement important, pour lequel il n'est pas payé.

Il y a donc une marge de progression importante des prescriptions par la médecine libérale, mais il faudrait l'accompagner sur le plan tarifaire. Je pense que cela ne coûterait pas très cher à la sécurité sociale, dans la mesure où l'activité est encore assez marginale dans les prescriptions des médecins libéraux.

Un dernier obstacle a été pointé par la Cour des comptes : un mode de tarification désuet, qu'il faut faire évoluer, et un modèle économique qui est actuellement fragile.

De nombreuses structures d'HAD, notamment les plus petites, sont aujourd'hui en déficit – peut-être reviendra-t-on sur cette notion de taille critique des structures d'HAD. Une structure comme la nôtre n'est pas en déficit : nous sommes à l'équilibre, et nous faisons un excédent de l'ordre de 0,7 % de notre chiffre d'affaires, ce qui est très raisonnable, parce que nous arrivons à mutualiser. Mais il faut bien reconnaître que les petites structures peuvent avoir tendance à sélectionner les patients pour éviter de prendre ceux qui sont un peu moins rentables, un peu plus lourds, avec des médicaments non pris en charge dans le cadre du tarif HAD. Je pense donc qu'il faut en effet faire évoluer la tarification de l'HAD. La Cour des comptes a totalement raison sur ce point.

S'agissant du modèle économique, les indus qui sont réclamés par l'assurance maladie aux structures d'HAD posent problème. Ils correspondent à des cas où des médicaments, qui ne font l'objet d'aucun contrôle par la structure d'HAD, sont délivrés par les pharmacies d'officine à un patient, sur la base de l'ordonnance de son médecin traitant. L'assurance maladie considère alors que l'ensemble de ces médicaments, qu'ils correspondent ou non à une prise en charge au titre de l'HAD, sont à la charge de l'HAD. Un établissement comme Santé Service, au titre de 2013, s'est vu notifier une demande de remboursement d'indus d'un million d'euros ! Vous imaginez ce que cela peut représenter, et l'incertitude financière que cela occasionne pour les structures d'HAD.