Intervention de médecin général des armées Jean-Marc Debonne

C'est un honneur de m'exprimer devant vous dans le cadre de cette commission d'enquête.

En 2015, le SSA, parce qu'il est au croisement des mondes de la défense et de la santé, a été en effet tout particulièrement impliqué dans la lutte contre le terrorisme sur le territoire national. La part la plus visible de son action, mais non la seule, reste la participation des hôpitaux d'instruction des armées (HIA) Bégin et Percy à la prise en charge des blessés des attentats du 13 novembre. Ce soir-là et dans les jours qui ont suivi, le SSA s'est fortement mobilisé aux côtés des autres acteurs de la santé, au premier rang desquels figure, bien évidemment, l'AP-HP. Le fait que vous ayez souhaité m'entendre conjointement avec son directeur général est révélateur de la complémentarité de nos services.

Avant de vous présenter le rôle qu'a joué le SSA dans l'action des pouvoirs publics en réponse aux attentats, permettez-moi d'insister brièvement sur son positionnement actuel dans la gestion des crises sanitaires sur le territoire national.

Fort d'une longue expérience de la gestion des crises sanitaires sur les théâtres d'opérations extérieures (OPEX), le SSA a développé un certain nombre d'aptitudes spécifiques, qui peuvent être mises au service de la Nation. Le SSA pourrait être amené à considérer la gestion des crises sur le territoire national comme une nouvelle dimension de son action, et non plus seulement comme une contribution optionnelle visant à épauler les structures civiles de santé.

Il ne s'agit pas pour le SSA de suppléer, et évidemment encore moins de supplanter les acteurs institutionnels civils de la réponse aux crises sur le territoire national. Nos organisations ne doivent être ni redondantes ni concurrentes, mais, bien au contraire, complémentaires. Il s'agit donc de partager nos compétences et nos aptitudes avec l'ensemble de la communauté de santé. Pour reprendre les propos tenus en novembre dernier par le chef d'état-major des armées au sujet de l'action des armées sur le territoire national, je pense aussi qu' « il faut une valorisation, et non pas une banalisation » de l'action du SSA.

C'est dans cet état d'esprit que les ministères de la santé et de la défense opèrent actuellement un rapprochement sans précédent. Cela devrait prendre la forme, au printemps, d'un protocole d'accord visant à identifier nos complémentarités pour faire face aux menaces impliquant le domaine de la santé lors des crises intérieures. Sans attendre cette échéance, à titre d'exemple, nous travaillons de concert avec la direction générale de la santé (DGS), la direction générale de l'offre de soins (DGOS) et le Conseil national de l'urgence hospitalière (CNUH) pour mettre en place très rapidement des formations au profit des professionnels de santé civils en vue de la prise en charge des blessés lors d'attentats utilisant des armes de guerre. Les premières versions des modules de formation sont en cours de finalisation, et les formations débuteront très prochainement.

Voici pour le contexte et l'actualité de notre action depuis la survenue des attentats de janvier et de novembre 2015. Cependant, n'oublions pas que, à côté de cette contribution grandissante à la résilience de la Nation, le SSA doit avoir en permanence la capacité de remplir sa mission première : appuyer l'action militaire, où qu'elle se situe et quelles qu'en soient les modalités. De facto, par le soutien médical qu'il prodigue aux forces armées, le SSA participe activement à la lutte contre le terrorisme, tant par le renforcement de la posture de protection du territoire national que par l'intervention de nos forces à l'étranger.

J'en viens maintenant concrètement aux faits : quelle a été la participation du SSA à l'action des pouvoirs publics dans les suites immédiates des attentats ? Sans en détailler la chronologie précise – qui est l'objet du document que nous vous avons communiqué ce jour même –, je m'attacherai à en dégager les grandes lignes. Ainsi que vous me l'avez demandé, mon intervention ne concernera que les personnels « placés sous mon autorité ». Je n'évoquerai donc pas l'action du service médical de la brigade de sapeurs-pompiers de Paris (BSPP), qui compte quarante-cinq praticiens du SSA dans ses rangs, puisqu'il est placé sous les ordres du général commandant la BSPP.

Je vous propose d'articuler mon propos de manière chronologique en évoquant dans un premier temps les attentats de janvier, avant d'aborder plus longuement, dans un second temps, ceux de novembre 2015, qui ont largement mobilisé les moyens du SSA.

L'action du SSA lors des attentats de janvier est dans la ligne de son action habituelle. Si les attentats du 7 au 9 janvier 2016 ont été un événement « inhabituel », ils n'en ont pas pour autant provoqué une situation inhabituelle dans les hôpitaux militaires : nous n'avons pas assisté à un afflux massif de blessés. Il semble que la proximité géographique ait joué un rôle dans l'orientation des blessés. La participation de l'HIA Bégin de Saint-Mandé, situé quasiment sur la même avenue que l'Hyper Cacher de Vincennes, n'est donc pas surprenante. Cet hôpital a d'ailleurs reçu un policier du RAID blessé par balle lors de l'assaut.

L'HIA Percy de Clamart a également apporté sa contribution en prenant en charge le joggeur blessé peu avant l'attaque, un dessinateur de Charlie Hebdo, ainsi que la policière municipale blessée à Montrouge, malheureusement arrivée en état de mort apparente et déclarée décédée peu après.

L'action du SSA a également concerné les centres médicaux des armées (CMA), qui assurent le premier recours. Ils ont été mobilisés pour soutenir l'opération Sentinelle déclenchée en janvier. Dans un premier temps, le SSA a pu s'appuyer sur son maillage territorial pour assurer un soutien de proximité. Dans un second temps, une organisation spécifique a été mise en place, avec notamment la désignation d'un directeur médical de l'opération Sentinelle, à l'instar de ce qui se pratique en OPEX. Les CMA parisiens ont alors été renforcés par des équipes venues des autres régions. Enfin, l'ensemble des militaires déployés a été doté d'une trousse individuelle comportant un pansement compressif et un garrot tourniquet.

L'action du SSA lors des attentats de novembre a été, quant à elle, plus inhabituelle par son ampleur. Je souhaiterais insister sur les quatre points les plus marquants de l'engagement du SSA à l'occasion de ces événements dramatiques.

Le premier point porte sur la prise en charge des blessés physiques. Placés en alerte dans les minutes qui ont suivi les premiers événements, les hôpitaux de la plateforme hospitalière militaire d'Île-de-France se sont mis en capacité, en moins de quatre-vingt-dix minutes, d'assurer une prise en charge simultanée d'un nombre maximal de blessés, conformément au plan Mascal – mass casualties –, qui est la procédure mise en oeuvre en OPEX en cas d'afflux massif de blessés. Peu avant minuit, les blessés sont arrivés par vagues successives de sept à huit ambulances, régulées efficacement pour limiter la saturation des capacités hospitalières. Ces blessés ont bénéficié de stratégies et de techniques de prise en charge largement utilisées et éprouvées en OPEX, tel le damage control, mais aussi, lorsque cela était nécessaire, d'une transfusion de plasma lyophilisé (PLYO), qui est systématiquement utilisée en première intention en cas de traumatismes hémorragiques, dans les HIA comme en OPEX.

Au total, ce sont cinquante-deux blessés qui ont été pris en charge dans la nuit, dont dix-huit urgences absolues sur les quatre-vingt-dix-huit qui ont été dénombrées dans les hôpitaux franciliens. Cinquante interventions chirurgicales ont été réalisées en quarante-huit heures au profit de ces blessés, treize d'entre eux étant admis en réanimation. En parallèle, ces hôpitaux ont contribué au réapprovisionnement de certaines ambulances de la BSPP et du service d'aide médicale urgente (SAMU) pour leur permettre de poursuivre leur mission. Dès le lendemain après-midi, les HIA se sont réorganisés pour intégrer la prise en charge des blessés dans leurs activités habituelles, programmées et d'urgence.

Dans le même temps, le centre de transfusion sanguine des armées (CTSA) a mis en oeuvre sa procédure de montée en puissance en cas d'urgence, ce qui a permis d'assurer sans discontinuer le soutien transfusionnel des deux HIA. Le samedi, dès 7 h 30, l'ensemble du personnel militaire et civil du CTSA a répondu présent pour accueillir 500 volontaires des communes environnantes venus spontanément donner leur sang. Il a fallu en effet identifier les 164 donneurs du groupe O – les plus immédiatement utiles, comme vous le savez –, puis prélever les 132 personnes qui ne présentaient pas de contre-indication au don du sang. La préparation des produits ainsi collectés et leur qualification ont pu démarrer immédiatement, le CTSA étant en mesure de qualifier les produits sanguins même le week-end.

L'établissement de ravitaillement sanitaire (ERSA) de Vitry-le-François a également été mobilisé en soutien des HIA. Il a permis leur fonctionnement continu ainsi que la régénération de leurs moyens dans un délai extrêmement bref. Devant la forte consommation de produits antihémorragiques, il a constitué des « stocks tampons » pour pouvoir répondre aux éventuels besoins de nos structures chirurgicales actuellement déployées en OPEX. Dès le dimanche midi, anticipant la venue des renforts militaires de l'opération Sentinelle en région parisienne, il a livré 2 000 garrots et 2 000 pansements compressifs pour en doter nos soldats. Il a également livré sans préavis des trousses de secours individuelles du combattant aux deux unités parachutistes arrivées à Paris en urgence, ainsi qu'à la BSPP.

Le deuxième point marquant concerne la prise en charge des blessés psychiques, qui a eu deux volets : l'un dans les HIA, l'autre au sein d'une cellule dédiée située à l'École militaire.

Dans les HIA, nos psychiatres et nos psychologues ont été présents dès l'arrivée de la première vague de victimes. Ils ont pris en charge à la fois les blessés conscients ne relevant pas de l'urgence vitale et les patients impliqués sans blessure physique, lesquels ont pu bénéficier d'échanges individuels dans un espace dédié, avec un souci permanent de traçabilité. Au cours de la nuit, les équipes ont progressivement été renforcées afin de prendre en charge les personnes venant retrouver un blessé, mais également de soutenir les personnes profondément angoissées après la recherche infructueuse d'un proche dans d'autres hôpitaux parisiens.

Passées ces premières heures de mobilisation immédiate, la cellule d'urgence médico-psychologique s'est réorganisée pour prendre en charge au plus tôt les blessés hospitalisés – c'est-à-dire dès que leur état clinique l'a permis –, ainsi que leur entourage familial. Au total, plus de 100 consultations ont été réalisées en moins de quarante-huit heures dans les deux HIA. Les assistantes du service social ont renforcé sous vingt-quatre heures ce dispositif de crise par la prise en compte globale des besoins des victimes et de leurs proches. Dans le même temps, les équipes de soins ont fait l'objet d'une attention particulière. Des débriefings médico-psychologiques ont d'emblée été programmés. Ils ont ensuite été réalisés progressivement, pour permettre aux soignants d'aborder autrement l'expérience qu'ils venaient de traverser.

En parallèle, à la demande de la DGS, une cellule d'aide médico-psychologique a été mise en place sur le site de l'École militaire pour armer un dispositif d'aide aux familles et aux personnes impliquées. Des psychiatres et des psychologues des HIA Percy, Bégin et du Val-de-Grâce, ainsi que du service médico-psychologique des armées et du service de psychologie de la marine, ont apporté leurs compétences dans l'organisation du soutien psychologique aux familles et aux victimes. Ils ont mis en place une zone d'accueil et de priorisation des personnes en difficulté, comportant un premier niveau d'accompagnement médico-psychologique qui pouvait se prolonger dans des entretiens individuels. Nos personnels ont mené au total plus de quatre-vingts entretiens individuels, sans compter les nombreuses autres rencontres informelles. À chaque fois, ils ont proposé un rendez-vous de suivi pour assurer la continuité de la prise en charge. C'est un principe fondamental que nous appliquons à chaque déploiement d'une cellule de soutien médico-psychologique.

Ainsi, le SSA a été pleinement associé au soutien médico-psychologique qu'il a assumé sans discontinuer durant près de vingt-quatre heures, en étroite collaboration avec les personnels de santé civils, avant d'être relevé par d'autres équipes civiles mobilisées par le ministère de la santé.

Le troisième aspect que je voudrais brièvement évoquer est l'accompagnement de la montée en puissance de la force Sentinelle. Tout le personnel des CMA de la région Île-de-France est passé en alerte, et les personnels soignants ont été rappelés, voire sont revenus spontanément. Dès le samedi matin, les antennes médicales concernées par l'arrivée de renforts militaires ont anticipé le soutien médical du premier renfort de 1 000 soldats et ont mis en place un accueil médico-psychologique spécifique aux armées.

Enfin, il est essentiel de rappeler le quatrième aspect de notre engagement : durant tout ce temps, le SSA a continué à garantir la permanence du soutien des forces projetées en OPEX, où sept équipes chirurgicales sont actuellement déployées, deux d'entre elles provenant d'ailleurs des HIA d'Île-de-France. L'alerte Medevac – medical evacuation – a été assurée, une évacuation médicale aérienne étant réalisée le jour même des attentats entre la Côte d'Ivoire et l'HIA Percy. L'approvisionnement de nos unités médicales opérationnelles déployées sur les théâtres d'opérations a été assuré en permanence durant cette période de forte tension sur le territoire national et pendant son décours.

Mesdames, messieurs les députés, je voudrais profiter de la tribune qui m'est accordée aujourd'hui pour saluer devant vous l'engagement, le dévouement et la compétence des personnels du SSA. Ils ont fait preuve d'une exceptionnelle réactivité et d'une efficacité difficilement égalable dans un tel contexte. Ils ont tout mis en oeuvre pour apporter aux victimes de ces terribles attentats une prise en charge visant à préserver leurs chances de survie et, le cas échéant, de moindres séquelles physiques et psychiques. Pour cela, le SSA a plus particulièrement mobilisé cinq aptitudes fondamentales nécessaires à sa mission première qui est, je le rappelle, le soutien médical des forces armées en opérations.

En premier lieu, le SSA dispose d'un savoir-faire non seulement technique, mais aussi organisationnel en matière de traitement des blessés de guerre. La prise en charge des victimes, parfois « sous le feu », leur catégorisation, leur mise en condition à l'avant, en prenant toujours en compte les facteurs temps et sécurité, est l'aboutissement d'une expérience fortement éprouvée et mise en oeuvre encore aujourd'hui sur de nombreux théâtres d'opérations.

Au-delà des procédures et du sang-froid qu'elle suppose, cette prise en charge est basée sur des techniques médico-chirurgicales spécifiques et parfois novatrices. Prenons l'exemple du damage control, que j'ai évoqué : ce concept, complémentaire de celui de sauvetage au combat, donne la priorité à la correction des désordres physiologiques, et non à la réparation chirurgicale complète immédiate. Son intérêt est de réduire le temps opératoire initial en ne réalisant que les gestes vitaux strictement nécessaires. Cette technique permet une prise en charge rapide de réanimation, centrée sur la maîtrise du choc hémorragique grâce à l'emploi précoce des dérivés du sang et de médicaments favorisant la coagulation. Elle autorise une reprise chirurgicale éventuelle dans les vingt-quatre heures chez un blessé stabilisé, donc dans de bien meilleures conditions.

La notion de chirurgie de guerre dépasse très largement, vous l'aurez compris, la simple prise en charge d'une blessure par balle. Elle est une stratégie globale visant à adapter l'acte chirurgical aux conditions dans lesquelles il est exercé. La nature des soins prodigués dépendra ainsi, par exemple, des moyens et des délais d'évacuation et du caractère éventuellement hostile, voire agressif de l'environnement.

En deuxième lieu, le SSA dispose d'équipes hospitalières particulièrement réactives. En novembre dernier, les médecins-chefs des HIA ont déclenché le plan blanc dans les trente minutes qui ont suivi le début de la fusillade. Ils se sont immédiatement organisés pour préparer les équipes et les locaux. Ils ont été tout aussi réactifs dans le reconditionnement de leur établissement : le dimanche 15 novembre dans l'après-midi, ils avaient restauré toutes leurs capacités et étaient en mesure de faire à nouveau face, le cas échéant, à un afflux massif de blessés, cela sans jamais avoir compromis la capacité du SSA à assurer le soutien médical des forces en OPEX.

La troisième aptitude porte sur le soutien logistique santé intégré. En temps de paix, il appartient au SSA de constituer et d'entretenir des stocks préconditionnés afin qu'ils soient immédiatement transportables et utilisables sur le terrain. Cet objectif implique d'entretenir et de renouveler un stock « plancher » constitué de tous les produits pharmaceutiques, équipements médico-chirurgicaux et produits sanguins labiles nécessaires au soutien des forces. Il implique également de disposer d'équipes prêtes à conditionner et distribuer ces produits à tout moment. Cela nous permet d'être autosuffisants en contexte opérationnel afin de ne pas freiner l'action médicale.

La quatrième aptitude concerne la capacité d'organisation dans la conduite des opérations. À la chaîne organique du service se superpose en permanence une chaîne fonctionnelle dédiée à l'engagement opérationnel. Cette chaîne de commandement est en mesure d'assurer une couverture globale des risques. Son pivot est l'état-major opérationnel santé (EMO-santé). Intégré au pôle opérationnel de l'état-major des armées à Balard, l'EMO-santé dirige en permanence l'échelon opératif du SSA placé en OPEX, outre-mer ou en métropole. Il coordonne la projection des équipes et des structures, leur ravitaillement et, surtout, l'évacuation et le rapatriement des soldats malades ou blessés. Il permet de commander et de contrôler la manoeuvre santé dans tout son spectre et de conserver ainsi une autonomie de décision. Ce savoir-faire permet d'activer instantanément et simultanément un ensemble de compétences pour répondre à une problématique donnée dans sa globalité. C'est ce que nous avons fait durant tout ce terrible week-end. C'est également ce que nous avions fait lors de la crise de fièvre ebola.

Enfin, la dernière des cinq aptitudes que je tenais à signaler concerne la doctrine d'emploi, qui est in fine la clé de voûte de toutes nos aptitudes. Cette doctrine régit l'ensemble de nos activités opérationnelles. Elle est continuellement révisée grâce aux enseignements tirés en permanence des retours d'expériences. Elle conduit le SSA à bâtir et planifier des scénarios de réponse aux crises. Elle est le fondement de notre auto-résilience, car elle garantit le recours à des moyens adaptés à la situation, par des équipes médicales correctement formées et présentes au bon endroit et au bon moment.

En conclusion, au-delà de son expertise, le SSA se singularise par une capacité d'action permanente et réactive, adaptable à son environnement, structurée par sa chaîne de commandement et sa doctrine d'emploi, qui intègre un soutien logistique autonome. Tout cela est rendu possible par les fortes valeurs d'engagement et de cohésion que partagent les personnels de notre service, comme ceux des armées en général.

Les savoir-faire des personnels du SSA, ainsi que les moyens dont il dispose, ont été utilisés lors des attentats qui ont frappé Paris en 2015. Pour être véritablement efficace dans de telles circonstances, l'expérience opérationnelle du SSA doit s'intégrer dans une réponse plus globale associant de nombreux autres acteurs. C'est bien ce que vise le SSA à travers la démarche d'ouverture, vers le service public de santé notamment, qui caractérise son nouveau modèle « SSA 2020 ».