Intervention de David Causse

On peut regarder ce sujet en détail. L'accessibilité financière est une des vertus de l'HAD et une des raisons de sa popularité chez nos concitoyens, mais il faut également que la situation familiale permette le soin à domicile. L'habitat doit pouvoir être adapté à cet usage et le compagnon, l'enfant ou le parent du patient doit accepter cette situation. Quand elle est possible, l'HAD a le grand mérite de ne pas présenter le barrage des dépassements d'honoraires, présent à la fois en établissements publics et en établissements privés de statut commercial, ni celui du ticket modérateur qui peut peser lourd, surtout en cas de diagnostic complexe qui ne relève pas d'une prise en charge à 100 %. Si l'on ajoute le tarif journalier de prestation, sur des séjours qui peuvent s'échelonner sur deux à trois semaines, le total peut rapidement s'avérer important.

Je n'ai pas de données précises sur la déformation de la structure que vous évoquez, mais votre hypothèse doit être fondée. Les contrôles T2A et la chasse à des situations de prise en charge en HAD considérées comme indues – parce que trop sociales et ne correspondant pas à des pathologies assez aiguës – ont joué leur rôle. Depuis deux ans, l'accompagnement post-partum de l'accouchement physiologique a également disparu de la liste des cas pris en charge en HAD. Cela a pu produire un effet d'acutisation et de renchérissement, avec un glissement vers des groupes homogènes de tarifs (GHT) plus élevés.

Toutefois, les GHT sont probablement moins adaptés à l'HAD que les groupes homogènes de séjour (GHS) de la tarification conventionnelle. En effet, un GHT peut correspondre à plusieurs pathologies différentes : c'est ce qui rend si difficile pour la DGOS, qui ne manque pas de bonne volonté sur ce point, d'intégrer les molécules onéreuses et les thérapies coûteuses dans les tarifs d'HAD. C'est aujourd'hui l'une des principales raisons qui poussent la DGOS à réfléchir à un nouveau modèle. Le dispositif convenait pour un démarrage rapide il y a dix ans, mais aujourd'hui, lorsqu'on veut lancer des politiques publiques, par exemple en direction des personnes souffrant de maladies neurodégénératives, la nomenclature des GHT devient un handicap, empêchant de trouver la formule adaptée à ce type de public. Elle rend également problématiques certaines prises en charge pourtant nécessaires, notamment en matière de cancérologie. Ce point doit mobiliser votre intérêt car il s'agit d'une vraie perte de chances à la fois pour nos concitoyens et pour les comptes sociaux, certaines prises en charge pouvant se faire avec une qualité de vie bien supérieure et un coût bien plus modeste pour l'assurance maladie. La FEHAP avait organisé une journée parlementaire sous le patronage de M. Gérard Bapt pour évoquer ce sujet dans le secteur des soins de suite et de réadaptation, où il existe des barrages à l'entrée liés à la difficulté d'intégrer les molécules onéreuses. C'est évidemment aussi le cas dans le domaine de l'HAD. Dans sa dernière réunion datant d'il y a deux semaines, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie évoquait l'hypothèse consistant à définir une enveloppe transversale de molécules onéreuses au sein de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), de sorte que cette question ne fasse plus obstacle, y compris dans le secteur des maisons de retraite.