Intervention de David Gruson

Nous n'avons pas individualisé ce coût car le régime de tarification de l'HAD rend la chose beaucoup plus difficile que pour les autres champs de l'hospitalisation. C'est d'ailleurs l'une des faiblesses du dispositif : nous considérons que le régime de tarification de l'HAD est inadapté. Il est essentiellement tarifaire au lieu d'être médico-économique comme l'est la tarification à l'activité qui vaut pour la médecine, la chirurgie et l'obstétrique, champs où l'on met en perspective un tarif et des coûts avec des rapports de coût moyen, à charge pour les établissements de santé de s'assurer de la pertinence de leur modèle médico-économique par une comptabilité analytique.

Depuis 2009, l'ATIH a publié une étude nationale de coûts qui permettrait sans doute de pondérer différemment les modes de prise en charge et de revoir le régime des 31 groupes homogènes de tarifs en vigueur. La nouvelle tarification pourrait être mise en place rapidement, avant même la refonte du modèle ; ce recalibrage est attendu par de nombreux établissements d'HAD aujourd'hui en difficulté. Un autre problème du régime tarifaire actuel tient à la faible différence entre les 31 tarifs de l'échelle publique et les 31 tarifs de l'échelle privée alors que le périmètre des tarifs n'est pas le même dans les deux secteurs. Cela joue en défaveur de l'hôpital public ; ainsi, les honoraires du médecin généraliste sont inclus dans les tarifs du secteur public, et ce n'est pas le cas pour les tarifs du secteur privé. Cela a pour conséquence que les médecins de ville ont encore plus de difficulté à se faire une place dans les établissements publics, contrairement à ce que voudrait la bonne pratique. L'HAD pourrait être un levier de jonction entre la médecine de ville et l'hôpital, comme il le faudrait, à condition que la barrière tarifaire entravant l'implication des médecins généralistes soit supprimée. Seule la prise en charge des soins palliatifs en HAD bénéficie d'une tarification plus avantageuse ; cela doit être préservé dans les évolutions tarifaires ultérieures, si elles adviennent. Nous nous y tenons prêts car, de notre point de vue, rien ne justifie que les deux régimes d'hospitalisation – HAD et hospitalisation classique – fassent l'objet de deux échelles tarifaires fondées sur des principes différents. Le principe d'une évaluation médico-économique et d'une mise en balance tarif-coût nous semble pouvoir être généralisé.