Intervention de Dr Luc Duquesnel

À la CSMF, nous considérons que la HAD est indispensable pour deux raisons : d'abord, pour prendre en charge en ambulatoire un certain nombre de nos patients et éviter des hospitalisations ; ensuite, pour favoriser un retour à domicile et raccourcir ainsi les durées de séjour hospitalier.

Selon nous, le dispositif fonctionne très bien quand on respecte les motifs d'accès à la HAD, quand on demande son avis au médecin traitant, car ce n'est pas toujours le cas, et quand on respecte le rôle du médecin traitant dans la prise en charge de son patient.

Le médecin traitant a en effet un rôle pivot. Or, dans certains endroits, il n'est plus présent ; cela équivaut pour nous, très clairement, à une rupture du parcours de santé et du parcours de soins. Comme les deux situations existent, le ressenti des médecins généralistes peut être totalement différent. Le médecin traitant a enfin son mot à dire au moment de la sortie d'HAD.

Il arrive que le médecin coordonnateur prenne la place du médecin traitant. Pour nous, c'est complètement inadmissible ! Qui connaît mieux que nous, depuis dix ou vingt ans, le patient et son environnement familial ?

Pourquoi ne prescrit-on pas plus souvent l'HAD ?

Même s'il y a des regroupements, on doit respecter le maillage du territoire. Les liens entre les professionnels aussi bien libéraux que les équipes d'HAD sont importants. Si les territoires sont très grands, la coordination est beaucoup plus difficile.

Le médecin traitant, HAD ou non, doit conserver son rôle de pivot dans le parcours. Aujourd'hui, des patients que l'on suit en ambulatoire, qui sont pris en charge par des SSIAD mais qui ne peuvent plus l'être pour des raisons économiques, ne relèvent pas de l'HAD. On finit par les hospitaliser, ce qui est un comble. On pourrait donner davantage de moyens aux SSIAD pour pouvoir continuer à les prendre en charge.

Ensuite, l'HAD est méconnue.

Enfin, les modes de rémunération sont inadaptés pour les médecins libéraux, comme d'ailleurs pour les autres professionnels de santé libéraux. Les actes en HAD sont des actes longs. Une réunion de coordination au domicile du patient dure 45 minutes. Les visites durent longtemps, surtout si la pathologie est lourde.

Tout cela n'incite pas à développer cette modalité de prise en charge. Nous en avons discuté plusieurs fois avec la Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (FNEHAD). Celle-ci, dont le nombre d'adhérents est relativement limité, nous a dit que si l'on ne revalorisait pas les actes des médecins généralistes, personne ne voudrait plus adhérer à la FNEHAD. Je pense qu'il faudrait trouver le moyen de revaloriser normalement les actes des médecins traitants, à la hauteur de l'investissement qu'ils consentent à faire.

Si les médecins traitants sont mieux impliqués dans la prise en charge de leurs patients, on aura plus souvent recours à l'HAD, et donc moins à l'hospitalisation. D'ailleurs aujourd'hui, dans l'immense majorité des cas, ce sont les services hospitaliers, qu'ils soient publics ou privés, qui ont prescrit l'HAD à mes patients, afin de diminuer la durée moyenne de leur séjour. Car ils y ont intérêt, ou subissent des pressions en ce sens.

Enfin, le médecin traitant doit garder un rôle pivot dans cette prise en charge, même si la coordination avec le médecin coordonnateur est essentielle. À chacun ses compétences. Et pour éviter une rupture de parcours, il faut prévoir une rémunération adaptée.