Intervention de Yann de Kerguenec

Je trouve votre question très intéressante, parce qu'il s'agit selon nous de la solution. Nous avons voulu vous montrer un certain nombre de dysfonctionnements que l'on constate. Selon nous, il ne faut pas jeter le modèle de l'HAD, mais au contraire faire en sorte que l'HAD se recentre sur le rôle et la plus-value qu'elle apporte. Pour cela, et c'est une suggestion que nous faisons, il nous semble qu'il faudrait repréciser les conditions techniques de fonctionnement d'une HAD. Les décrets sur l'hospitalisation à domicile datent de 1992, une époque tout à fait différente. Si l'on vous a attiré sur diverses questions en lien avec des problèmes de frontière, c'est que peut-être que davantage que de se centrer sur l'alternative à l'hospitalisation, il faudrait regarder le virage ambulatoire dans lequel nous sommes. Comment prendre en charge le mieux possible des gens à domicile ?

Parfois, évidemment que c'est l'HAD. Pour cela il faudrait redéfinir le cadre réglementaire, avec un décret comportant les conditions techniques de fonctionnement. Dans ces conditions, il est impératif qu'il y ait une obligation d'astreinte infirmière et médicale. Certains diront que les meilleurs HAD sont les grandes, comme Soins Santé de Lyon qui propose une astreinte médicale et infirmière ainsi qu'un service administratif de réponse pour les aidants 2424. Il ne faut pas mettre la barre trop haute, au risque de supprimer un trop grand nombre de structures. Néanmoins, il conviendrait de fixer un certain niveau d'exigence. Cela a un coût, et c'est le problème constant lorsque l'on met des normes.

La plupart des structures n'ont pas envie qu'on leur ajoute des normes. Cependant si on veut éviter de rencontrer les problèmes que nous avons soulevés, nous ne voyons pas comment le faire sans avoir de conditions techniques de fonctionnement bien reprécisées, avec de la part des ARS un travail de visites de conformité avec des contrôles a posteriori. Cela permet de faire des remarques et, si nécessaire, de suspendre l'autorisation.

Parfois, dans le dogme de l'HAD, on a l'impression que les agences régionales de santé ont eu tendance à se limiter aux objectifs que leur a fixés la DGOS. Les CPOM ne sont pas suffisants, c'est pour cela que nous sommes plus en faveur de la redéfinition des conditions techniques de fonctionnement par décret. Il y a effectivement un équilibre à rechercher. Si on augmente les normes de manière drastique, on ne va garder que les grandes HAD, et les petites structures ne pourront plus continuer d'exister. Ensuite, il faut des études médico-économiques au regard de la prise en charge. Le sujet n'est pas de savoir si l'HAD est moins coûteuse que l'hospitalisation conventionnelle. C'est un fait avéré. Mais c'est de savoir si elle est moins coûteuse qu'une prise en charge de ville, ce qui peut arriver.

La ville souffre d'un défaut de coordination indéniable et n'est pas toujours la panacée. Les infirmiers libéraux le savent, et le déplorent aussi. Peut-être que le mode de financement et d'organisation traditionnelle n'est pas possible. La loi de modernisation du système de santé apporte un certain nombre de réponses. Parfois l'HAD peut, effectivement, être l'outil de coordination. D'autant plus si l'HAD apporte des formations, aux infirmiers libéraux par exemple. Les études médico-économiques sont urgentes, et nous sommes un peu inquiets de la lenteur des organismes. On se demande, au fond, si la priorité n'a pas été donnée au développement à tout prix de l'HAD, sans prendre le temps de faire des études pour vérifier que le modèle que l'on préconise est un bien plus économique que les autres.

Il nous semble aussi que les pratiques, un peu agressives, d'HAD que l'on a citées devraient être proscrites et pour nous, avec les ARS, il faudrait absolument que l'on arrive à avoir une forme de régulation. La concurrence n'est pas saine entre les acteurs. On doit pouvoir arriver à des formes de coopération.