Intervention de Jeanine Dubié

La régulation du thermalisme par les pouvoirs publics repose actuellement sur une approche médicalisée et les principales dispositions normatives applicables à ce secteur d'activité relèvent du code de la santé publique.

L'exploitation des eaux minérales naturelles (EMN) à des fins thérapeutiques dans un établissement thermal dépend d'une autorisation préfectorale, après instruction de la demande par l'agence régionale de santé (ARS). La procédure est donc déconcentrée depuis 2007, mais respecte les normes et le pilotage de la direction générale de la santé (DGS), qui exerce la tutelle.

Les ARS mettent progressivement à jour les anciens dossiers d'autorisation initiale, et renseignent la base de données nationale constituée par le système d'information SISE-Eaux d'alimentation.

Les échanges que nous avons eus avec la DGS nous ont conduits à considérer que la fiabilité et la complétude de cette base de données pouvaient être améliorées, en tenant compte des périmètres de protection, par exemple en les comparant aux sites qui ont fait l'objet d'incidents ou de contaminations révélés par le contrôle sanitaire.

Il conviendrait notamment d'augmenter le nombre d'informations obligatoirement saisies par les ARS dans la base de données, et de mettre en oeuvre un système d'information géographique sur les captages.

Les pouvoirs publics ont considérablement renforcé les normes du contrôle sanitaire depuis quinze ans. Les résultats se sont fortement améliorés, avec une forte prise de conscience des établissements thermaux. Saluons ces progrès. Tous paramètres microbiologiques confondus, le taux global de non-conformité des analyses était de 2,2 % en 2015 contre 4,5 % en 2001 alors que les normes ont été durcies entre-temps.

Dans ce domaine du contrôle sanitaire, nous considérons pourtant que certaines améliorations devraient être apportées. Tout d'abord, il convient de mettre en oeuvre l'évaluation de la stabilité de la composition physico-chimique des eaux minérales naturelles dans les établissements thermaux, l'arrêté du 22 octobre 2013 devant être appliqué rapidement. Il faut aussi envisager l'extension du champ du contrôle sanitaire aux boues thermales ; il en existe déjà, mais nous voulons aller plus loin. Enfin, il convient de réviser le mécanisme d'agrément des laboratoires autorisés à procéder au contrôle sanitaire, afin d'instaurer une meilleure concurrence et donc une baisse des coûts pour les établissements. En effet, la liste des 16 laboratoires autorisés n'a pas été révisée depuis 1937 ; elle devrait se rapprocher de la liste des laboratoires agréés pour les analyses de l'eau destinée à la consommation humaine, qui en compte 140.

J'en viens à l'examen des effets de la convention de 2003. La prise en charge des cures thermales par l'assurance maladie a souvent fait l'objet de contestations au motif d'une supposée insuffisante démonstration de leur effet thérapeutique. Elle a même été temporairement remise en cause à deux reprises, en 1959 et en 1967, ce qui a eu des effets immédiats sur la fréquentation des stations thermales.

Notre étude nous conduit à considérer que le système actuel, bien encadré par la convention de 2003, a atteint un équilibre satisfaisant qu'il ne faut pas remettre en cause, sous peine de menacer l'avenir d'un secteur qui a fait des efforts substantiels de rigueur et de démonstration du service médical rendu. En outre le thermalisme peut apporter une contribution utile au traitement de problèmes de santé publique comme le vieillissement ou les affections de longue durée, et, plus globalement, les maladies chroniques.

Les dysfonctionnements que la Cour des comptes avait notés en 1995, en ce qui concerne la définition des forfaits et les prises en charge, sont désormais du domaine du passé, mais on constate aujourd'hui que la normalisation précise des tarifs et des soins présente à certains égards une rigidité excessive. C'est pourquoi nous proposons d'assouplir la procédure applicable pour modifier la nomenclature des soins, pour pouvoir y faire entrer de nouveaux soins qui ne peuvent pas être proposés actuellement dans le cadre des forfaits.

Nous avions envisagé une autre proposition, à savoir transformer les douze orientations en une liste de pathologies précises. Mais cela risquerait de créer de la complexité, car la liste ne sera vraisemblablement jamais exhaustive ou assez précisément rédigée, ce qui générera des contestations et des interprétations diverses. Pour ces raisons, nous ne préconisons pas une évolution de cette nature.

Nous proposons en revanche que les médecins thermaux soient représentés à la commission paritaire nationale qui traite de la définition des soins, des forfaits et des traitements types applicables aux stations thermales, et qui ne comprend actuellement que les représentants des établissements thermaux et des caisses d'assurance maladie.

Le coût du thermalisme pour le régime général de l'assurance maladie s'est élevé à 273,8 millions d'euros en 2015. L'évolution de cette dépense a été de 22 %, soit une augmentation de 50 millions d'euros, depuis 2010, mais elle reste maîtrisée puisque la progression tarifaire est supportée par le curiste depuis 2014. Sa part dans la dépense totale de santé, à savoir 181,8 milliards d'euros en 2015, est marginale : 0,15 %. Nous préconisons le maintien de la prise en charge des forfaits thermaux par l'assurance maladie au taux de 65 % qui nous semble avoir atteint un équilibre satisfaisant pour la répartition des charges entre le curiste, l'assurance maladie et les assurances complémentaires.

Nous présentons deux propositions qui permettraient de garantir cet équilibre dans la durée. Il convient d'abord d'ajuster les tarifs forfaitaires de responsabilité lors de la première année de la nouvelle convention. Il serait injuste de faire uniquement porter sur les curistes l'augmentation des prix. Il faut aussi introduire les cures thermales dans le panier de soins minimal pris en charge par les assurances complémentaires souscrites par les entreprises au profit de leurs salariés afin de garantir une égalité de traitement des salariés sur ce point.