Gilles Lurton
Question N° 98179 au Ministère des affaires sociales
Question soumise le 26 juillet 2016
M. Gilles Lurton appelle l'attention de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé sur l'accroissement des coûts liés au remboursement de certains actes de radiothérapie dans le secteur public depuis 2009. Il ressort d'une étude menée par la chaire de santé de l'École supérieure des sciences économiques et sociales (Essec) une « distorsion tarifaire et un financement de la radiothérapie dans le secteur public en France » que le glissement constaté de 43 % des coûts de certains actes depuis les cinq dernières années est principalement dû à une anomalie tarifaire. Cette anomalie (remboursement par l'assurance maladie non pas sur l'acte thérapeutique, mais en fonction de la machine utilisée, dédiée ou polyvalente) a été identifiée par le ministère des affaires sociales et de la santé et une solution a été proposée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 à son article 34 concernant une expérimentation. Si cette solution va dans le bon sens pour l'ensemble des acteurs publics et privés, les conditions et le calendrier de la mise en application de cette expérimentation doivent être définis par décret. Mais il n'a toujours pas été publié, et ces mêmes acteurs restent dans le flou le plus total. De plus, le ministère des affaires sociales et de la santé a engagé, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et à la demande du Parlement, une réflexion sur les modes de financement de la radiothérapie dont l'objectif est à la fois de rapprocher les modes de tarification du secteur public et du secteur privé, mais aussi de forfaitiser le financement de traitements afin de diminuer l'hétérogénéité observable du nombre de séances pour une même localisation cancéreuse. Les travaux sur les aspects économiques ont été confiés à l'Agence technique de l'information hospitalière (ATIH). L'ATIH a rendu ses travaux au ministère. La Direction générale de l'offre de soins (DGOS) a publié un arrêté tarifaire en mars 2016, qui semble, d'après les acteurs concernés, s'être appuyé sur les travaux de l'ATIH. Pourtant, ni ces travaux, ni les sources utilisées par la DGOS n'ont été rendus publics alors même que ces travaux sont une demande du Parlement. Les acteurs publics comme privés ont estimé, en s'appuyant sur l'étude nationale des coûts de 2013, qu'en l'état actuel des choses, le surcoût prévisible pour 2016 dans le financement de la radiothérapie serait de 106 millions d'euros. Ainsi, en n'alignant pas ses tarifs de remboursements sur les coûts effectifs constatés en 2016, l'arrêté tarifaire de mars 2016 a privé l'assurance maladie d'une économie de l'ordre de 100 millions d'euros. Aussi il souhaite savoir si Mme la ministre compte entreprendre de publier un décret d'application pour l'expérimentation permettant d'améliorer le parcours de soins et la prise en charge des personnes atteintes d'affections cancéreuses traitées par radiothérapie, qui détaillera les conditions de son application ainsi que son calendrier. Il souhaite également savoir quelle est la position de Mme la ministre concernant l'impossibilité aux acteurs concernés, publics comme privés, d'accéder aux données de la DGOS et l'ATIH sur le financement de la radiothérapie.
Réponse émise le 24 janvier 2017
Il convient de souligner que l'accroissement des dépenses liées à l'activité de radiothérapie s'observe aussi bien dans le secteur public hospitalier que dans le secteur privé libéral. Indépendamment de cette première observation, la « distorsion tarifaire » pour certains tarifs appliqués dans le secteur public concerne deux groupes homogènes de malades (GHM) déjà identifiés. Il s'agit d'une différence de valorisation entre deux types d'activité d'irradiation, l'activité d'irradiation effectuée sur « machines dédiées » étant valorisée à un niveau plus élevé que l'irradiation effectuée sur machines « polyvalentes » (ou « non dédiées »). En premier lieu, il convient de souligner que les tarifs des séances de radiothérapie dans le secteur public ex-DG, comme le reste des tarifs hospitaliers, sont tous établis sur la base de l'étude nationale de coûts (ENC), régulièrement mise à jour et qui fait l'objet d'une publication. Les écarts tarifaires pouvant être observés entre GHM sont ainsi basés sur le rationnel des études de coûts. De plus, l'analyse comparative des coûts des actes d'irradiation composant les deux GHM en question, qu'il s'agisse des coûts issus de l'ENC ou de la dernière enquête de coûts menée par l'agence technique de l'information hospitalière (ATIH) en 2015 dans le cadre du groupe de travail en cours sur la radiothérapie, montre des coûts de production nettement plus élevés en irradiation effectuée par machines dédiées, versus par machines polyvalentes, justifiant ainsi un différentiel tarifaire entre ces deux types d'activité. Aussi, dans le cadre de la campagne tarifaire 2016, de nouveaux ajustements tarifaires ont été mis en place sur l'activité de radiothérapie, selon le principe général de « neutralité tarifaire », et visant à réduire les sur- et sous-financements dits « extrêmes ». Ces ajustements tarifaires ont entraîné une diminution du différentiel de valorisation relatif aux actes d'irradiation sus-évoqués, via une baisse du tarif de l'irradiation par « RCMI » sur machines dédiées et de la masse tarifaire associée, de l'ordre de 6 millions d'euros. Par ailleurs, concernant la mise en place de l'article 34 de la loi pour le financement de la sécurité sociale au titre de 2014, les travaux préparatoires et la concertation de l'ensemble des acteurs nécessaires à la mise en œuvre, de manière expérimentale, d'un nouveau modèle de financement de l'activité de traitement du cancer par radiothérapie pour deux localisations (sein et prostate) ont été engagés par la direction générale de l'offre de soins (DGOS) depuis plus de deux ans. Il s'agit notamment d'une enquête de pratiques de l'activité de radiothérapie pour les cancers du sein et de la prostate, d'une enquête de coûts sur l'activité d'un échantillon de centres de radiothérapie, toutes deux réalisées par l'ATIH suite à un appel à candidatures, ainsi que de la réalisation par l'INCa d'un rapport de synthèse des recommandations nationales et internationales disponibles dans ce domaine. Ces travaux ont été finalisés et ont fait l'objet de plusieurs échanges et présentations lors de comités techniques et de comités de pilotage. Sur cette base, l'année 2016 a été consacrée, en concertation avec les acteurs, à la détermination des éléments du périmètre du nouveau modèle et à l'élaboration d'une proposition partagée, allant vers un modèle de financement de type forfaitaire fondé sur une approche par technique de radiothérapie. Pour rappel, la DGOS réunit régulièrement, en plus des groupes de travail techniques, des comités de pilotage décisionnels composés de l'ensemble des acteurs concernés : les institutionnels (DGOS, DSS, CNAMTS, ATIH, INCa, HAS, ASN), les fédérations hospitalières (Unicancer, FEHAP, FHF, FHP-MCO, UNHPC), les sociétés savantes (société française de radiothérapie oncologique et société française de physique médicale), le syndicat national des radiothérapeutes oncologues, et la ligue nationale contre le cancer. La concertation a abouti, à la demande des acteurs, à ce que l'année 2017 soit consacrée au lancement « à blanc » de cette expérimentation par la mise en place d'un nouveau recueil d'information médicalisé de la radiothérapie oncologique. Cette première année « à blanc », voulue par l'ensemble des acteurs, doit permettre de valider chacun des différents forfaits (et leurs composantes) proposés dans le cadre des travaux, de valoriser ce nouveau modèle, et d'évaluer l'impact de cette valorisation sur le revenu des structures et les comptes de l'assurance maladie. La démarche concertée voulue par la ministre des affaires sociales et de la santé, en réponse à une forte mobilisation des acteurs, et les différents travaux conduits, expliquent la raison pour laquelle le décret en Conseil d'Etat n'est pas encore publié, puisque, précisément, ce décret doit constituer l'aboutissement d'une démarche collective menée avec l'ensemble des acteurs concernés par ce projet. Enfin, depuis la promulgation de la LFSS 2014, un point spécifique sur l'état d'avancement de cette expérimentation est inscrit chaque année au sein du rapport au Parlement sur le financement des établissements de santé.
Aucun commentaire n'a encore été formulé sur cette question.