Hervé Gaymard
Question N° 99634 au Ministère des affaires sociales
Question soumise le 4 octobre 2016
M. Hervé Gaymard attire l'attention de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé sur les difficultés que rencontrent les infirmiers libéraux de Savoie avec la prise en charge de leurs frais de déplacements. En effet, ces derniers se sont vu modifier le calcul de leurs indemnités kilométriques de manière substantielle par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Savoie, ce qui ne semble pas être le cas des autres CPAM. Désormais les indemnités kilométriques s'établissent du cabinet infirmier au premier patient puis de patient à patient. Une telle évolution est lourde de conséquences sur la rémunération de ces professionnels alors même que les actes mériteraient d'être revalorisés et le cadre de facturation de ces derniers, adapté. Par ailleurs, en zone de montagne les déplacements sont rendus plus difficiles qu'en plaine ou en milieu urbain avec une viabilité parfois incertaine, des conditions climatiques souvent difficiles et une saisonnalité marquée. Bien qu'un tarif montagne soit déjà existant, il ne compense pas pleinement tant de différences. Sans réaction pour maintenir un cadre de rémunération décent, les infirmiers libéraux vont se détourner des interventions à domicile. Enfin il n'est pas envisageable de plaider les soins à domicile, les dispositifs hôpital de jour et la ruralité si nous ne donnons pas aux populations concernées les moyens de disposer de services au plus près de leurs préoccupations de santé. Aussi il lui demande les mesures qu'il compte prendre, en lien avec la CPAM, pour revaloriser la rémunération de cette profession et les raisons d'une application différente du calcul des indemnités kilométriques d'une CPAM à l'autre.
Réponse émise le 7 février 2017
Les actes effectués par l'ensemble des professions paramédicales sont décrits et tarifés dans la nomenclature générale des actes et prestations (NGAP), et servent de base au remboursement de ces actes par l'assurance maladie. Cette nomenclature précise que lorsqu'un acte est inscrit à la NGAP et doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursables en fonction de la distance parcourue. Les frais de déplacement ne sont remboursés que dans le cas d'une visite dans une autre agglomération que le domicile professionnel et entraînant un déplacement de plus de 2 km en plaine et 1 km en montagne. Cette règle de prise en charge n'a fait l'objet d'aucune modification récente et s'applique de manière identique sur l'ensemble du territoire. La modification constatée en Savoie correspond en fait à une régularisation suite à une application erronée des principes posés par la NGAP. En effet, a été constatée une pratique de facturation « en étoile », par laquelle les infirmières facturent des déplacements entre leur domicile et chacun des points de leur tournée, au lieu de leur déplacement réel d'un point à un autre. Les mesures prises par la CPAM de Savoie s'appuient sur un arrêt récent de la Cour d'appel de Chambéry, qui rappelle la finalité et les modalités du calcul des indemnités kilométriques, tels qu'elles sont exposées ci-dessus. La Cour rappelle notamment, en visant l'article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale, qu' « il importe que soit respectée une adéquation, aussi stricte que possible, entre les remboursements de frais de déplacements sollicités par les professionnels de santé et les charges inhérentes à ces trajets ». Les conditions d'exercice particulières des infirmières en région montagneuse sont d'ores et déjà prises en compte par l'application d'un barème kilométrique spécifique : la condition de distance minimale est abaissée à 1 km au lieu de 2 en plaine ; le tarif de l'indemnité montagne est de 0,50 € contre 0,36 € pour la plaine. Ces indemnités montagne peuvent être facturées dès lors que le cabinet est situé en « zone montagne » soit plus de 512 m d'altitude. Toutefois, comme les représentants des infirmiers ont pu le souligner, l'application de ces règles a pu faire l'objet d'interprétations divergentes par certains professionnels. Il a été demandé aux caisses primaires d'assurance maladie d'organiser des échanges avec les professionnels concernés pour améliorer la connaissance des règles applicables. Ces échanges au niveau local sont complétés par un groupe de travail, actuellement animé par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie avec les représentants des infirmiers libéraux, afin d'assurer une compréhension partagée et homogène sur le territoire des règles de prise en charge des frais de déplacement pour les infirmiers.
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