Intervention de Fabienne Diebold

Notre philosophie consiste à considérer ce qu'il est possible de faire tout en prenant en compte et en analysant les différents blocages existant.

Le soin relationnel est une démarche active d'« aller vers » les personnes, sur leur lieu de vie, à domicile ou au plus près de ce dernier, quel que soit celui qui est proposé par Adoma. Nous nous rendons dans les plus petites chambres, dans les cuisines collectives, le jardin, les couloirs s'il le faut, partout où nous sommes susceptibles de rencontrer ces personnes en situation de vulnérabilité, d'isolement et qui connaissent un syndrome d'auto-exclusion leur interdisant, pour la plupart, de se rendre spontanément vers les services de droit commun.

Nous promouvons une approche globale et médico-sociale des situations ainsi qu'un accompagnement de proximité s'inscrivant le plus souvent dans la durée, notamment pour les migrants âgés, et intégrant la question des allers-retours mais, aussi, de la fin de vie.

Ce travail est évidemment effectué en réseau afin de favoriser l'articulation et la coordination avec les différentes interventions ainsi que leur continuité. Nous travaillons à la mise en place d'aides et de soins à domicile dans le cadre de tout dispositif existant dans un quartier ou une commune.

Nous proposons des actions de prévention et de dépistage ainsi qu'une veille attentive visant à ce que les différents dispositifs se relaient efficacement. En effet, ce n'est pas parce qu'une méthode de travail et un plan d'aide ont été mis en place que la vie devient un long fleuve tranquille, bien au contraire. Il est donc très important de pouvoir suivre les personnes en grande vulnérabilité sans interruption, régulièrement.

Nous contribuons et nous avons recours aux diverses instances locales de travail inter-partenarial. Ainsi, nous sommes membres de la majorité des CODERPA en Rhône-Alpes, nous avons participé à des groupes de travail dans le cadre de schémas gérontologiques, nous participons aux centres locaux d'information et de coordination gérontologique (CLIC), au conseil local de santé mentale et à toutes les instances de réflexion sur les questions liées à la vieillesse, à la vieillesse des migrants, ainsi qu'à la santé mentale et psychique.

Parmi les problèmes repérés, 45 % relèvent de l'aspect somatique : pathologies très lourdes, poly-pathologies relevant d'accidents du travail plus ou moins bien pris en charge, problématiques ophtalmologiques, cancers souvent très avancés – nous avons l'habitude de dire que nous commençons les soins par les complications –, maladies cardio-vasculaires, diabète, maladies neurologiques dégénératives, souffrances psychiques et syndromes dépressifs liés à un parcours migratoire complexe et, assez souvent, à des ruptures de liens.

18 % des problèmes concernent les addictions et, en particulier, l'alcoolo-dépendance.

Nous sommes également confrontés, quoique dans une moindre mesure, à des personnes souffrant de handicaps.

Le temps est notre outil de travail car lui seul permet d'établir une relation de confiance, prérequis indispensable à toute approche et à toute acception d'un plan d'aide de la part de ce public.

Nous proposons aussi un accompagnement à l'accès aux droits et aux démarches administratives car sans droits, il n'y a pas de soins.

Malgré les réticences initiales, nous parvenons à mettre en oeuvre des plans d'aide, y compris au sein des foyers, quel que soit le type d'habitat contraint, y compris pour des personnes qui font des allers-retours : APA, plans d'aide personnalisée (PAP), etc.

Des professionnels de droit commun interviennent plus facilement depuis que nos équipes constituent un interlocuteur légitime et professionnel, avec des garanties éthiques et de confidentialité. Ainsi, grâce à INTERMED, nous sommes parvenus à opérer des rapprochements avec l'ensemble des dispositifs de soins de ville.

Enfin, nous observons un moindre recours aux hospitalisations récurrentes et aux services d'urgence grâce à un accès aux soins coordonné.