Intervention de Daniel Lenoir

Je constate que je suis le seul régional de l'étape !

Les ARS, qui n'ont que trois ans d'existence, sont donc une jeune administration publique. Elles sont le fruit d'une double déconcentration. La première est fonctionnelle : l'État leur a confié un certain nombre de ses compétences, en faisant le choix de l'établissement public administratif plutôt que celui du service déconcentré dans la mesure où ces agences ont aussi à gérer des compétences relevant de l'assurance maladie. La seconde déconcentration est géographique, puisqu'il existe une agence dans chaque région.

Le fait que les ARS soient des établissements publics de l'État signifie que la politique de santé reste une politique nationale et que la prise en charge des soins relève de la solidarité nationale. En d'autres termes, ces agences ont à tenir la promesse constitutionnelle de garantir à tous les citoyens la protection de la santé, qui recouvre non seulement la prise en charge des frais de santé par la sécurité sociale, mais aussi l'accès de tous à une offre de santé de qualité sur l'ensemble du territoire.

Pour cette nouvelle organisation de la politique de santé, le maître mot a été la « territorialisation », qui se traduit dans les projets régionaux de santé. Celui du Nord-Pas-de-Calais a notamment pour objectif d'organiser les parcours de santé. Le premier acte en a été de définir les territoires d'intervention de l'ARS. Nous avons défini quatre niveaux.

Le premier est celui de la planification régionale, à travers trois schémas : le schéma de l'offre de soins – qui ne concernait que les soins hospitaliers mais a été étendu aux soins ambulatoires –, le schéma de l'organisation médico-sociale, domaine dans lequel l'ARS partage ses compétences avec les conseils généraux, et le schéma de la prévention.

La région est également le niveau où s'organise le recours, le niveau des centres de référence – en premier lieu le centre hospitalier régional université (CHRU), qui apporte sa contribution aux hôpitaux en matière de démographie des professionnels de santé – et le niveau où sont gérées les infrastructures lourdes, telles que notre système Télé-AVC qui permet de traiter un AVC en moins d'une heure en faisant intervenir un neurologue ou un radiologue avec l'aide de la télé-imagerie. C'est enfin l'échelon de la coopération transfrontalière, étant rappelé que nous partageons plus de 300 km de frontière avec la Belgique.

Les territoires de santé, où se gèrent les infrastructures hospitalières, forment le deuxième niveau de territorialisation. Il leur incombe d'organiser l'ensemble des disciplines de recours. Afin d'assurer la qualité et la sécurité des soins, la médecine hospitalière exige des plateaux techniques de taille suffisante. Il importe que les disciplines de recours soient réparties de la façon la plus équilibrée possible au sein de chaque territoire, dans les hôpitaux ou dans le cadre de coopérations entre communautés hospitalières. Dans le Nord-Pas-de-Calais, comme dans d'autres régions, les territoires de santé ne sont pas « calés » sur les départements, mais sur les infrastructures hospitalières : ainsi le territoire du littoral comprend aussi Dunkerque et celui de l'Artois, le Douaisis.

Nous avons introduit un troisième niveau de territorialisation, que j'appelle les zones de proximité, afin d'assurer la programmation des équipements médico-sociaux. Dans la mesure où nous partageons des compétences avec les conseils généraux, nous avons retenu pour procéder au découpage de ces zones les circonscriptions d'action définies par ceux-ci – cette forte territorialisation est une autre spécificité de la région Nord-Pas-de-Calais, composée de deux départements regroupant chacun près de deux millions d'habitants.

Le Nord-Pas-de-Calais souffre moins que d'autres régions de la désertification médicale, mais est néanmoins affecté dans quelques zones rurales et urbaines – l'ancienne zone minière, la métropole Roubaix-Tourcoing et l'arrière-pays du littoral, qui souffrira dans les prochaines années d'une insuffisance de médecins généralistes. Or les dispositifs conventionnels mis en place par l'assurance maladie ont instauré un zonage qui permet de gérer les dispositifs incitatifs – ou « désincitatifs » – à l'installation, mais qui est probablement trop fin par rapport à l'enjeu et qui ne permet pas une bonne gouvernance dans la mesure où il s'appuie sur les pseudo-cantons de l'INSEE, découpage plus statistique qu'administratif. C'est la raison pour laquelle la ministre a souhaité la définition d'un autre niveau d'intervention pour la médecine de proximité.

Les zones de proximité telles qu'elles ont été définies me semblent être le bon espace pour organiser les parcours de soins. Chacune est dotée d'un centre hospitalier, d'équipements médico-sociaux et de programmes locaux de promotion de la santé, et cet espace est facilement gouvernable.

Le dernier niveau de territorialisation est celui des initiatives locales, formalisées dans les contrats locaux de santé. Cet espace de coopération avec les collectivités territoriales permet d'intégrer, en sus du soin, d'autres politiques de santé comme l'éducation à la santé, qui relève de l'éducation nationale, la promotion de la santé, mais aussi l'action sur les déterminants de santé qui dépend d'autres politiques publiques – ainsi l'accès aux soins dépend beaucoup de la politique des transports et la lutte contre la pollution de l'air dépend totalement de la politique de l'environnement.